.: EDİTÖRDEN
Sayı Editöründen
Editorials
Makale Dili: TR
''Kaliteli yayın yapmamız lazım''
Medimagazin Gazetesi'nin 21 Haziran tarihli sayısında yeralan Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi İstatistik ve Epidemiyoloji Danışmanı Op.Dr.Ali Eba Demirbağ ile yapılan röportajdan alınmıştır.
Tıpta istatistiğe yeterince önem veriliyor mu?
İstatistikle ilgilenenlerin çoğu hekim değil. Hekimler de bu konularda yeterli eğitim almamakta. Biyoistatistik dersini okulda okuyoruz ama uygulama yapmadığımız için; istatistik uzmanları da epidemiyoloji ve tıp bilmedikleri için; öğrenemiyoruz ya da kalıcı olmuyor. Bu nedenle her iki meslek grubunun işbirliği gerekiyor. Yeni tıp müfredatında gördüğüm kadarıyla bilimsel çalışmalara biraz daha önem veriliyor, ayrıca sınavlarda soru olarak soruluyor. Yani gittikçe bu işin öneminin biraz daha çok farkına varıyoruz.
İstatistiğin makalelere ne tür katkısı oluyor?
Bilimsel çalışmaların kuralları çok acımasız ve kesindir. Sevmesek de bunları yapmak, kurallara uymak zorundayız. Epidemiyoloji ve istatistik, araştırma hipotezinin doğrulanıp doğrulanmadığını gösterir, yapılan bir çalışmayı, bazı ölçütlerle, farklı insanların anlayabileceği biçimde karşılaştırılabilir hale getirir. ''Bu çalışma literatürle uyumlu mu? Farklı mı? Nerede ayrılıyor? Nerede benziyor?'' bunları gösteriyor. Yaptığımız işin karşılaştırılabilir tercümesini verir. Çalışma daha proje aşamasında iken, epidemiyoloji ve istatistik uzmanına danışılırsa daha doğru sonuçlar alınıyor. Kontrol grubu seçimi, çalışmanın tipi, örnek büyüklüğü, kullanılacak istatistiksel yöntem bile daha o aşamada belli olur. Danışılmazsa, sıklıkla hatalar yapılmakta, kurallara uyulmamakta, emek, zaman ve ekonomik kayıplar oluşmakta ve yapılan bu çalışma da uluslararası dergilerden geri dönmektedir.
Yurtdışında ve Türkiye'de yapılan çalışmalarda ne tür farklılıklar görülüyor?
Doğru yöntemi kullanarak bir çalışma yapmışsak, bunu Amerika'da da, burada da yapsak elde edilen sonuç değişmez, kesindir. Yanlış ya da olması gerekenin tersi bir sonuç çıkmışsa bazı ülkelerde amaca bakıyorlar. Amaç maddi, manevi çıkar sağlamak ise o kişinin bütün rütbelerini söküyorlar. Bilmeyerek yapılmışsa, onun amirine ya da sorumlusuna, ''daha fazla ilgi gösterin, daha dikkat edin'' diyerek eğitimle bu işi düzeltmeye çalışıyorlar. Yurt dışında da tez danışmanları var, bir ekip çalışması olarak planlanıyor ve uygulaması da çok daha fazla. Bizde işbirliğinin olduğunu söyleyemeyiz. Bazen çalışma, ''yangından mal kaçırır gibi'' gidiyor. Bir rekabet ortamı oluşuyor. Bu rekabet ortamının pozitif tarafı da var, ancak ben negatif tarafından bahsediyorum. Mutlaka bir işbirliği gerekiyor. Çalışmada emeği geçen herkesin görüşünün gösterilmesi, isminin yazılması ve sonradan da teşekkür edilmesi gerekiyor. Nasıl ki bir hastayı tedavi ederken ekip çalışması yapıyorsak aynı şeyi burada da yapıyoruz ve kağıt üzerine geçiriyoruz. ''Çalışmalarda hangi yöntemleri, hangi istatistikleri kullanacağız?'', ''Sonuçta ne arayacağız?'', ''Araştırma hipotezlerimiz neler?'', ''Bunları doğrulamak için örneğimiz yeterli mi?'', ''Yaptığımız işlem etik mi?'', bu soruların hepsinin cevabının alınması gerekiyor. Yurtdışında bunlar artık rutinleşmiş. Öğrencinin imkanları da, kendi çabası da fazla. Çünkü bu çalışma onu bir yerlere getirecek. Yardım edecek kişiler, bunların yetkileri ve sorumlulukları belirlenmiş. Dolayısıyla önlerindeki tüm kapılar açılıyor. Bizdeki gibi ekonomik, etik (paramedikal) olaylar çok fazla değil. Mesela çok istediğimiz, gerekli girişimleri yaptığımız halde, hastanemizin deney laboratuvarı yok. 'Çalışmayı Ankara Üniversitesi'nde mi Hacettepe'de mi yapacağız? Ratlarımızı, deney malzemelerini nereden temin edeceğiz? Bir ratın fiyatı bir tavuğun fiyatının 3-4 katı. Sponsor ve finansman sorunumuz var, devlet/S.S.K hastaneleri için araştırma fonumuz yok. Türkiye'de ayakta kalmaya çalışan çok sayıda tıbbi dergi var. Bu dergiler kaliteli yayın sıkıntısı içerisindedir. ''Kaliteli yayınlayalım, uluslararası 'board'lara girelim'' kaygısı var. Arz ve talep birbirine uymadığı zaman, ''Her gelen yazıyı yayınlayalım mı?'' sorusu geliyor, iki sorunun arasında bir yerdeyiz. Kaliteli yayın yapmamız lazım ve onun için uğraşıyoruz. Ülkemizde bazı kıymetli çalışmaların ''yapıldığı yerde takdir edilmeme'' sorunu da var. İyi olmayan çalışmalar da, çok başarılı çalışmalar da aynı muameleyi görüyor. Araştırmacılar bir arenaya çıktığı zaman ne yaptığının farkına varabiliyor. Arena bir kongre ya da bir dergidir.
Makalelerde en çok yapılan hatalar neler?
Hataların başında ''bir bilene danışmamak'' geliyor. Ekip çalışmasını bilmiyoruz. Danışmana gittiğimizde, onun bu konuda deneyimi/zamanı olmadığı için yardım alamıyoruz. Bir şekilde başlamamız gerekiyor. Adeta zamanla yarışıyoruz. ''Kültür sadece şu günler, patoloji şu günler çalışıyor?, ''İhtisas süremizin sonuna geldik, üniversiteyle ilişkimizi kesecekler ya da yerimize yeni eleman alacaklar'', ''Sıkıştırıyorlar bizi, nöbete yazıyorlar'' ''Kendi bir takım kaygılarımız var, onun için biran önce bitirmek zorundayız'', ''Bu yayın kabul edilmezse bu yıl doçentlik sınavına giremeyeceğim?, ''Tayin başvurusu yapacağım, EPK dan geri döner? soruları olunca, araştırma projesi tam olarak oturmadığı halde, projeyi etik kurula sunup, oradan onay almamız gerekiyor. Etik kurulda bu çalışma enine boyuna tartışılmalı, ''Ne tür bir çalışmadır?'', ''Hangi ölçütlerin bulunması gerekli?'', ''Hangi istatistikler yapılmalı?'', ''Yapılacak müdahale etik mi?'', 'Kontrol grubu kullanılmış mı?'', ''Kontrol grubu nereden seçilmiş?'' soruları yanıtlanmalıdır. Kontrol grubunun seçilmemesi (iyi seçilmemesi) ikinci önemli teknik hatadır. Bazen çalışma bitiyor ve sepetimizde sadece çürük yumurtalar var. Ondan sonra diyoruz ki ''Bu yeni yöntem sağlam yumurtaları ne oranda ayırt edebiliyor?'' Örnek büyüklüğünün hesaplanması üçüncü sıkıntımız. ''Kaç kişi üzerinde biz bu çalışmayı yapacağız, ilacı kaç kişiye uygulayacağız?'' gibi. Sonra bu verileri kaydetme işlemi geliyor. Bilgisayar teknolojisi geliştiği için artık bu daha kolay. Dördüncü sıkıntımız hala tek değişkenli analizde ısrar etmemizdir. Bir hastalığın sonucuna etki eden çok sayıda risk faktörü ya da müdahale varsa, biz bunlardan sadece 1-2 tanesini alarak yorum yapıyorsak, ''hata yapıyoruz'' demektir. Risk faktörleri veya müdahalelerin hepsinin birden değerlendirildiği çok değişkenli istatistiksel analizler yapmamız gerekir. Son olarak yorumlama konusunda da büyük bir sıkıntı yaşıyoruz. Eğer bilimsel çalışma planlı programlı değilse, eksikleri, kafa karıştırıcı ''confounding'' faktörler varsa sonuçları çok iddialı kelimelerle yorumlanamaz. Yorumlarken ''bir adım geri çekilmemiz'' gerekiyor. Çalışmanın kısıtlılığını, eksik kaldığınız kısımları biliyorsunuz, hastaların bütün verilerine ulaşamayabiliyorsunuz, oralarda bir açık pencereniz, kapınız oluyor. Onları düşünerek bir adım geri çekilerek yorumlamanız gerekiyor. Yani mümkün olduğu kadar kısa ve net cümlelerle ama iddialı değil.
Her makale istatistiksel olarak değerlendirilmeli mi?
Yazının türüne bağlı. Derlemeyse, yazılan cümlelerin ve onun da kendi makalesindeki bilgilerin kaynağına gidiyorsunuz, o gerçekten böyle yazmış mı? Yoksa yazar yanlış mı anlamış? Bu A grubu dergi editörlerinin rutin yaptıkları bir işlem. Araştırmalarda durum farklı. Giriş kısmı bir derlemedir, yukarıdaki gibi değerlendirilir. Sonra hipotez veya amaç belirlendikten sonra, Mater-yal/Metod bölümünde, hipoteze ulaşmak için nasıl bir matematiksel, epidemiyolojik yöntemin kullanıldığı görülmelidir. Buranın epidemiyolog ve biyoistatistik uzmanı tarafından kontrol edilmesi gerekiyor. Daha sonra editör tarafından deneyin kalibrasyonu, kontrol gruplarının seçimi, alt grupların sayısı, bulgular bölümü, tablolar, istatistiksel testler ve yorumlar değerlendirilir. Doğru yapılıp yapılmadığı, Tip I ve Tip II istatistiksel hata ve çalışmanın gücü (study power) belirlenir. Tartışmada yazılan, mevcut çalışma ile ilgili ifadeler ve son cümle değerlendirilir. Burada önemli olan araştırmanın başlığı, amacı, hipotezi, hipotezi sınamak için uygun bir yöntem kullanılıp kullanılmadığı, bulguların ve karşılaştırma testlerinin doğru kullanılıp kullanılmadığı, yorumların doğru yazılıp yazılmadığı ve son cümle ile yukarıdakilerin tamamının örtüşüp örtüşmediğinin saptanmasıdır. Bir epidemiyoloji ve biyoistatistik editörü olarak ben bunları yapıyorum. Son olarak çalışmanın mesajını içeren son cümleyi yani ''Bu çalışmanın sonucuna göre,....'', ''It is concluded that.........'', ''It is suggested that.......'', ''According to this study,......'' ile başlayan ifadeyi kontrol ederim.
Araştırmacılara tavsiye edeceğiniz herhangi bir şey var mı?
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre adının yanında doktor unvanı olan herkesin temel istatistiği bilmesi gerekir. Epidemiyoloji de zaten tıp fakültelerinde anlatılıyor. Ancak yine de altını çiziyorum her projeden önce bir tez danışmanına, bir epidemiyoloğa ya da bir biyoistatistik uzmanına danışılması, ekip çalışması yapılması, tıbbi deontoloji kurallarına uyulması, etik işlemlerin mutlaka yerine getirilmesi, katkıda bulunan herkesin hakkının teslim edilerek emeğe saygılı olunması, hasta kayıt sistemlerinin düzeltilmesi, yapılacak her müdahaleden önce hastaların bilgilendirilmesi, iyi klinik uygulama, kanıta dayalı tıp etiği, sürekli tıp eğitimi uygulanması, kötü niyetli uygulamalarda ise yapanların cezalandırılması, rütbelerinin sökülmesi gerekmektedir.
Ali Eba Demirbağ
Medimagazin Gazetesi'nin 21 Haziran tarihli sayısında yeralan Türkiye Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi İstatistik ve Epidemiyoloji Danışmanı Op.Dr.Ali Eba Demirbağ ile yapılan röportajdan alınmıştır.
Tıpta istatistiğe yeterince önem veriliyor mu?
İstatistikle ilgilenenlerin çoğu hekim değil. Hekimler de bu konularda yeterli eğitim almamakta. Biyoistatistik dersini okulda okuyoruz ama uygulama yapmadığımız için; istatistik uzmanları da epidemiyoloji ve tıp bilmedikleri için; öğrenemiyoruz ya da kalıcı olmuyor. Bu nedenle her iki meslek grubunun işbirliği gerekiyor. Yeni tıp müfredatında gördüğüm kadarıyla bilimsel çalışmalara biraz daha önem veriliyor, ayrıca sınavlarda soru olarak soruluyor. Yani gittikçe bu işin öneminin biraz daha çok farkına varıyoruz.
İstatistiğin makalelere ne tür katkısı oluyor?
Bilimsel çalışmaların kuralları çok acımasız ve kesindir. Sevmesek de bunları yapmak, kurallara uymak zorundayız. Epidemiyoloji ve istatistik, araştırma hipotezinin doğrulanıp doğrulanmadığını gösterir, yapılan bir çalışmayı, bazı ölçütlerle, farklı insanların anlayabileceği biçimde karşılaştırılabilir hale getirir. ''Bu çalışma literatürle uyumlu mu? Farklı mı? Nerede ayrılıyor? Nerede benziyor?'' bunları gösteriyor. Yaptığımız işin karşılaştırılabilir tercümesini verir. Çalışma daha proje aşamasında iken, epidemiyoloji ve istatistik uzmanına danışılırsa daha doğru sonuçlar alınıyor. Kontrol grubu seçimi, çalışmanın tipi, örnek büyüklüğü, kullanılacak istatistiksel yöntem bile daha o aşamada belli olur. Danışılmazsa, sıklıkla hatalar yapılmakta, kurallara uyulmamakta, emek, zaman ve ekonomik kayıplar oluşmakta ve yapılan bu çalışma da uluslararası dergilerden geri dönmektedir.
Yurtdışında ve Türkiye'de yapılan çalışmalarda ne tür farklılıklar görülüyor?
Doğru yöntemi kullanarak bir çalışma yapmışsak, bunu Amerika'da da, burada da yapsak elde edilen sonuç değişmez, kesindir. Yanlış ya da olması gerekenin tersi bir sonuç çıkmışsa bazı ülkelerde amaca bakıyorlar. Amaç maddi, manevi çıkar sağlamak ise o kişinin bütün rütbelerini söküyorlar. Bilmeyerek yapılmışsa, onun amirine ya da sorumlusuna, ''daha fazla ilgi gösterin, daha dikkat edin'' diyerek eğitimle bu işi düzeltmeye çalışıyorlar. Yurt dışında da tez danışmanları var, bir ekip çalışması olarak planlanıyor ve uygulaması da çok daha fazla. Bizde işbirliğinin olduğunu söyleyemeyiz. Bazen çalışma, ''yangından mal kaçırır gibi'' gidiyor. Bir rekabet ortamı oluşuyor. Bu rekabet ortamının pozitif tarafı da var, ancak ben negatif tarafından bahsediyorum. Mutlaka bir işbirliği gerekiyor. Çalışmada emeği geçen herkesin görüşünün gösterilmesi, isminin yazılması ve sonradan da teşekkür edilmesi gerekiyor. Nasıl ki bir hastayı tedavi ederken ekip çalışması yapıyorsak aynı şeyi burada da yapıyoruz ve kağıt üzerine geçiriyoruz. ''Çalışmalarda hangi yöntemleri, hangi istatistikleri kullanacağız?'', ''Sonuçta ne arayacağız?'', ''Araştırma hipotezlerimiz neler?'', ''Bunları doğrulamak için örneğimiz yeterli mi?'', ''Yaptığımız işlem etik mi?'', bu soruların hepsinin cevabının alınması gerekiyor. Yurtdışında bunlar artık rutinleşmiş. Öğrencinin imkanları da, kendi çabası da fazla. Çünkü bu çalışma onu bir yerlere getirecek. Yardım edecek kişiler, bunların yetkileri ve sorumlulukları belirlenmiş. Dolayısıyla önlerindeki tüm kapılar açılıyor. Bizdeki gibi ekonomik, etik (paramedikal) olaylar çok fazla değil. Mesela çok istediğimiz, gerekli girişimleri yaptığımız halde, hastanemizin deney laboratuvarı yok. 'Çalışmayı Ankara Üniversitesi'nde mi Hacettepe'de mi yapacağız? Ratlarımızı, deney malzemelerini nereden temin edeceğiz? Bir ratın fiyatı bir tavuğun fiyatının 3-4 katı. Sponsor ve finansman sorunumuz var, devlet/S.S.K hastaneleri için araştırma fonumuz yok. Türkiye'de ayakta kalmaya çalışan çok sayıda tıbbi dergi var. Bu dergiler kaliteli yayın sıkıntısı içerisindedir. ''Kaliteli yayınlayalım, uluslararası 'board'lara girelim'' kaygısı var. Arz ve talep birbirine uymadığı zaman, ''Her gelen yazıyı yayınlayalım mı?'' sorusu geliyor, iki sorunun arasında bir yerdeyiz. Kaliteli yayın yapmamız lazım ve onun için uğraşıyoruz. Ülkemizde bazı kıymetli çalışmaların ''yapıldığı yerde takdir edilmeme'' sorunu da var. İyi olmayan çalışmalar da, çok başarılı çalışmalar da aynı muameleyi görüyor. Araştırmacılar bir arenaya çıktığı zaman ne yaptığının farkına varabiliyor. Arena bir kongre ya da bir dergidir.
Makalelerde en çok yapılan hatalar neler?
Hataların başında ''bir bilene danışmamak'' geliyor. Ekip çalışmasını bilmiyoruz. Danışmana gittiğimizde, onun bu konuda deneyimi/zamanı olmadığı için yardım alamıyoruz. Bir şekilde başlamamız gerekiyor. Adeta zamanla yarışıyoruz. ''Kültür sadece şu günler, patoloji şu günler çalışıyor?, ''İhtisas süremizin sonuna geldik, üniversiteyle ilişkimizi kesecekler ya da yerimize yeni eleman alacaklar'', ''Sıkıştırıyorlar bizi, nöbete yazıyorlar'' ''Kendi bir takım kaygılarımız var, onun için biran önce bitirmek zorundayız'', ''Bu yayın kabul edilmezse bu yıl doçentlik sınavına giremeyeceğim?, ''Tayin başvurusu yapacağım, EPK dan geri döner? soruları olunca, araştırma projesi tam olarak oturmadığı halde, projeyi etik kurula sunup, oradan onay almamız gerekiyor. Etik kurulda bu çalışma enine boyuna tartışılmalı, ''Ne tür bir çalışmadır?'', ''Hangi ölçütlerin bulunması gerekli?'', ''Hangi istatistikler yapılmalı?'', ''Yapılacak müdahale etik mi?'', 'Kontrol grubu kullanılmış mı?'', ''Kontrol grubu nereden seçilmiş?'' soruları yanıtlanmalıdır. Kontrol grubunun seçilmemesi (iyi seçilmemesi) ikinci önemli teknik hatadır. Bazen çalışma bitiyor ve sepetimizde sadece çürük yumurtalar var. Ondan sonra diyoruz ki ''Bu yeni yöntem sağlam yumurtaları ne oranda ayırt edebiliyor?'' Örnek büyüklüğünün hesaplanması üçüncü sıkıntımız. ''Kaç kişi üzerinde biz bu çalışmayı yapacağız, ilacı kaç kişiye uygulayacağız?'' gibi. Sonra bu verileri kaydetme işlemi geliyor. Bilgisayar teknolojisi geliştiği için artık bu daha kolay. Dördüncü sıkıntımız hala tek değişkenli analizde ısrar etmemizdir. Bir hastalığın sonucuna etki eden çok sayıda risk faktörü ya da müdahale varsa, biz bunlardan sadece 1-2 tanesini alarak yorum yapıyorsak, ''hata yapıyoruz'' demektir. Risk faktörleri veya müdahalelerin hepsinin birden değerlendirildiği çok değişkenli istatistiksel analizler yapmamız gerekir. Son olarak yorumlama konusunda da büyük bir sıkıntı yaşıyoruz. Eğer bilimsel çalışma planlı programlı değilse, eksikleri, kafa karıştırıcı ''confounding'' faktörler varsa sonuçları çok iddialı kelimelerle yorumlanamaz. Yorumlarken ''bir adım geri çekilmemiz'' gerekiyor. Çalışmanın kısıtlılığını, eksik kaldığınız kısımları biliyorsunuz, hastaların bütün verilerine ulaşamayabiliyorsunuz, oralarda bir açık pencereniz, kapınız oluyor. Onları düşünerek bir adım geri çekilerek yorumlamanız gerekiyor. Yani mümkün olduğu kadar kısa ve net cümlelerle ama iddialı değil.
Her makale istatistiksel olarak değerlendirilmeli mi?
Yazının türüne bağlı. Derlemeyse, yazılan cümlelerin ve onun da kendi makalesindeki bilgilerin kaynağına gidiyorsunuz, o gerçekten böyle yazmış mı? Yoksa yazar yanlış mı anlamış? Bu A grubu dergi editörlerinin rutin yaptıkları bir işlem. Araştırmalarda durum farklı. Giriş kısmı bir derlemedir, yukarıdaki gibi değerlendirilir. Sonra hipotez veya amaç belirlendikten sonra, Mater-yal/Metod bölümünde, hipoteze ulaşmak için nasıl bir matematiksel, epidemiyolojik yöntemin kullanıldığı görülmelidir. Buranın epidemiyolog ve biyoistatistik uzmanı tarafından kontrol edilmesi gerekiyor. Daha sonra editör tarafından deneyin kalibrasyonu, kontrol gruplarının seçimi, alt grupların sayısı, bulgular bölümü, tablolar, istatistiksel testler ve yorumlar değerlendirilir. Doğru yapılıp yapılmadığı, Tip I ve Tip II istatistiksel hata ve çalışmanın gücü (study power) belirlenir. Tartışmada yazılan, mevcut çalışma ile ilgili ifadeler ve son cümle değerlendirilir. Burada önemli olan araştırmanın başlığı, amacı, hipotezi, hipotezi sınamak için uygun bir yöntem kullanılıp kullanılmadığı, bulguların ve karşılaştırma testlerinin doğru kullanılıp kullanılmadığı, yorumların doğru yazılıp yazılmadığı ve son cümle ile yukarıdakilerin tamamının örtüşüp örtüşmediğinin saptanmasıdır. Bir epidemiyoloji ve biyoistatistik editörü olarak ben bunları yapıyorum. Son olarak çalışmanın mesajını içeren son cümleyi yani ''Bu çalışmanın sonucuna göre,....'', ''It is concluded that.........'', ''It is suggested that.......'', ''According to this study,......'' ile başlayan ifadeyi kontrol ederim.
Araştırmacılara tavsiye edeceğiniz herhangi bir şey var mı?
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre adının yanında doktor unvanı olan herkesin temel istatistiği bilmesi gerekir. Epidemiyoloji de zaten tıp fakültelerinde anlatılıyor. Ancak yine de altını çiziyorum her projeden önce bir tez danışmanına, bir epidemiyoloğa ya da bir biyoistatistik uzmanına danışılması, ekip çalışması yapılması, tıbbi deontoloji kurallarına uyulması, etik işlemlerin mutlaka yerine getirilmesi, katkıda bulunan herkesin hakkının teslim edilerek emeğe saygılı olunması, hasta kayıt sistemlerinin düzeltilmesi, yapılacak her müdahaleden önce hastaların bilgilendirilmesi, iyi klinik uygulama, kanıta dayalı tıp etiği, sürekli tıp eğitimi uygulanması, kötü niyetli uygulamalarda ise yapanların cezalandırılması, rütbelerinin sökülmesi gerekmektedir.
Ali Eba Demirbağ
.: İşlem Listesi