Türkiye Klinikleri Sağlık Bilimleri Dergisi

.: DERLEME
Integrated Evaluation of Upper Extremity Dysfunction After Stroke: An Overview for Clinical Practice
İnme Sonrası Üst Ekstremite Fonksiyon Bozukluğunun Bütüncül Değerlendirmesi: Klinik Uygulama için Genel Bakış
Esma Nur KOLBAŞIa, Burcu ERSÖZ HÜSEYİNSİNOĞLUb
aDepartment of Physiotherapy and Rehabilitation, İstanbul Medeniyet University Faculty of Health Sciences,
bDepartment of Neurological Physiotherapy Rehabilitation, İstanbul University-Cerrahpaşa Faculty of Health Sciences, İstanbul, TURKEY
Turkiye Klinikleri J Health Sci. 2019;4(3):390-9
doi: 10.5336/healthsci.2019-64991
Makale Dili: EN
Tam Metin
ABSTRACT
 Stroke is a major cause of disability worldwide. Upper extremity (UE) impairments such as abnormal muscle tone or abnormal recruitment are extensively seen following the incident. The changes in the muscle tone, strength and recruitment pattern may lead to altered biomechanical properties in the UE. Thus, the functions and kinematic features of UE movements may also change. As a result of these changes, abnormal motor performance of UE may be obversed in patients with stroke. Therefore, the knowledge about healthy and abnormal biomechanical properties in addition to the knowledge on differentiated kinematic characteristics after stroke are extremely important in clinical evaluation and decision-making. In this article, we reviewed the current evidences of literature about the changes in biomechanical, kinematic and functional properties in the UE and related assessment methods after stroke. It was our primary purpose to underline key points during clinical assessment to guide researchers and clinicians. In conclusion, it was seen that none of the outcome measures in the literature were able to assess the entire aspects of the impairment because of their variable focal points and qualitative or quantitative structure. Therefore, it is suggested by the authors to include more than one outcome measurement with various aspects in order to evaluate the every components of UE impairment. Through this way, more accurate planning for rehabilitation approaches may be achievable.

Keywords: Stroke; kinematics; upper extremity; assessment
ÖZET
 İnme, dünya çapında önemli bir özürlülük nedenidir. İnmeyi takiben, anormal kas tonusu veya harekete katılım sırasında ortaya çıkan yetersizlikler gibi üst ekstremite (ÜE) etkilenimleri ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Kas tonusu, kas kuvveti ve harekete dahil olma paternlerindeki değişiklikler, ÜE'de biyomekanik değişikliklere yol açabilir. Bu duruma bağlı olarak, ÜE fonksiyonları ve hareketlerinin kinematik özellikleri de etkilenebilir. Bahsi geçen değişimlerin sonucunda, inmeli hastaların ÜE'lerinde anormal motor performans açığa çıkabilir. Bu nedenle, inme sonrası ortaya çıkan farklılaşmış kinematik özelliklere ek olarak sağlıklı ve anormal biyomekanik yapılar hakkında da bilgi sahibi olmak klinik değerlendirme ve klinik karar vermede oldukça önemlidir. Bu makalede, ÜE'nin biyomekanik, kinematik ve fonksiyonel özelliklerinin değişimi ve bu değişimlere ilişkin değerlendirme yöntemleri ile ilgili literatürde yer alan güncel bulguları derledik. Bu derleme ile birincil amacımız, inme sonrası klinik değerlendirmenin anahtar noktalarını belirleyerek araştırmacılara ve klinisyenlere yol göstermekti. Sonuç olarak, literatürdeki değerlendirme ölçeklerinin değişken odak noktalarına ve niteliksel ya da niceliksel yapılara sahip olduğu saptandı. Ölçeklerden hiçbirinin, bu yapıları nedeniyle, ÜE etkileniminin tüm yönlerini değerlendirmede yeterli olmadığı tespit edildi. Dolayısıyla, klinik muayenede ÜE etkileniminin tüm bileşenlerini değerlendirmek amacıyla, çok yönlü birden fazla ölçeğe yer verilmesi yazarlar tarafından önerilmektedir. Bu sayede, fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları için daha doğru bir planlama yapılarak, etkili bir tedavi sunulabilir.

Anahtar Kelimeler: İnme; kinematik; üst ekstremite; değerlendirme
REFERANSLAR:
  1. Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO, Olsen TS. Compensation in recovery of upper extremity function after stroke: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75 (8):852-7. [Crossref] 
  2. Parker VM, Wade DT, Langton Hewer R. Loss of arm function after stroke: measurement, frequency, and recovery. Int Rehabil Med. 1986;8(2):69-73. [Crossref]  [PubMed] 
  3. Wade DT. Measurement in neurological rehabilitation. Curr Opin Neurol Neurosurg. 1992;5(5): 682-6.
  4. Persson HC, Parziali M, Danielsson A, Sunnerhagen KS. Outcome and upper extremity function within 72 hours after first occasion of stroke in an unselected population at a stroke unit. A part of the SALGOT study. BMC Neurol. 2012;12:162. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  5. Lawrence ES, Coshall C, Dundas R, Stewart J, Rudd AG, Howard R, et al. Estimates of the prevalence of acute stroke impairments and disability in a multiethnic population. Stroke. 2001;32(6): 1279-84. [Crossref]  [PubMed] 
  6. Cramer SC, Nelles G, Benson RR, Kaplan JD, Parker RA, Kwong KK, et al. A functional MRI study of subjects recovered from hemiparetic stroke. Stroke. 1997;28(12):2518-27. [Crossref]  [PubMed] 
  7. Lang CE, Bland MD, Bailey RR, Schaefer SY, Birkenmeier RL. Assessment of upper extremity impairment, function, and activity after stroke: foundations for clinical decision making. J Hand Ther. 2013;26(2):104-14. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  8. Aprile I, Rabuffetti M, Padua L, Di Sipio E, Simbolotti C, Ferrarin M. Kinematic analysis of the upper limb motor strategies in stroke patients as a tool towards advanced neurorehabilitation strategies: a preliminary study. Biomed Res Int. 2014;2014:636123. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  9. van Dokkum L, Hauret I, Mottet D, Froger J, Metrot J, Laffont I. The contribution of kinematics in the assessment of upper limb motor recovery early after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2014;28(1):4-12. [Crossref]  [PubMed] 
  10. de los Reyes-Guzman A, Dimbwadyo-Terrer I, Trincado-Alonso F, Monasterio-Huelin F, Torricelli D, Gil-Agudo A. Quantitative assessment based on kinematic measures of functional impairments during upper extremity movements: a review. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2014;29(7):719-27. [Crossref]  [PubMed] 
  11. Alt Murphy M, Willen C, Sunnerhagen KS. Movement kinematics during a drinking task are associated with the activity capacity level after stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2012;26(9):1106-15. [Crossref]  [PubMed] 
  12. Cacho EW, de Oliveira R, Ortolan RL, Varoto R, Cliquet A Jr. Upper limb assessment in tetraplegia: clinical, functional and kinematic correlations. Int J Rehabil Res. 2011;34(1):65-72. [Crossref]  [PubMed] 
  13. Johansson GM, Grip H, Levin MF, Hager CK. The added value of kinematic evaluation of the timed finger-to-nose test in persons post-stroke. J Neuroeng Rehabil. 2017;14(1):11. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  14. Santisteban L, Teremetz M, Bleton JP, Baron JC, Maier MA, Lindberg PG. Upper limb outcome measures used in stroke rehabilitation studies: a systematic literature review. PLoS One. 2016;11(5):e0154792. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  15. See J, Dodakian L, Chou C, Chan V, McKenzie A, Reinkensmeer DJ, et al. A standardized approach to the Fugl-Meyer assessment and its implications for clinical trials. Neurorehabil Neural Repair. 2013;27(8):732-41. [Crossref]  [PubMed] 
  16. Woodbury ML, Velozo CA, Richards LG, Duncan PW, Studenski S, Lai SM. Dimensionality and construct validity of the Fugl-Meyer Assessment of the upper extremity. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(6):715-23. [Crossref]  [PubMed] 
  17. van der Lee JH, Beckerman H, Knol DL, de Vet HC, Bouter LM. Clinimetric properties of the motor activity log for the assessment of arm use in hemiparetic patients. Stroke. 2004;35(6):1410-4. [Crossref]  [PubMed] 
  18. Ersoz Huseyinsinoglu B, Razak Ozdincler A, Erkan Ogul O, Krespi Y. [Reliability and validity of Turkish version of motor activity log-28]. Turk J Neurol. 2011;17(2):83-9.
  19. Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther. 1987;67(2):206-7. [Crossref]  [PubMed] 
  20. Sathian K, Buxbaum LJ, Cohen LG, Krakauer JW, Lang CE, Cobetta M, et al. Neurological principles and rehabilitation of action disorders: common clinical deficits. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(5 Suppl):21S-32S. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  21. Hatem SM, Saussez G, Della Faille M, Prist V, Zhang X, Dispa D, et al. Rehabilitation of motor function after stroke: a multiple systematic review focused on techniques to stimulate upper extremity recovery. Front Hum Neurosci. 2016;10:442. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  22. McMorland AJ, Runnalls KD, Byblow WD. A neuroanatomical framework for upper limb synergies after stroke. Front Hum Neurosci. 2015;9:82. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  23. Brunnstrom S. Movement Therapy in Hemiplegia: A Neurophysiological Approach. 1st ed. New York: Harper & Row; 1970. p.192.
  24. Otman S. Hemipleji Rehabilitasyonunda Norofizyolojik Yakladimlar. 2. Baski. Ankara: HU FTR YO Yayinlari; 2001. p.17-20.
  25. Roh J, Rymer WZ, Beer RF. Evidence for altered upper extremity muscle synergies in chronic stroke survivors with mild and moderate impairment. Front Hum Neurosci. 2015;9:6. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  26. Roh J, Rymer WZ, Perreault EJ, Yoo SB, Beer RF. Alterations in upper limb muscle synergy structure in chronic stroke survivors. J Neurophysiol. 2013;109(3):768-81. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  27. Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, Olsson S, Steglind S. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7(1):13-31.
  28. Kopp B, Kunkel A, Flor H, Platz T, Rose U, Mauritz KH, et al. The Arm Motor Ability Test: reliability, , and sensitivity to change of an instrument for assessing disabilities in activities of daily living. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(6):615-20. [Crossref] 
  29. Wolf SL, Thompson PA, Morris DM, Rose DK, Winstein CJ, Taub E, et al. The EXCITE trial: attributes of the Wolf Motor Function Test in patients with subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2005;19(3):194-205. [Crossref]  [PubMed] 
  30. Malouin F, Pichard L, Bonneau C, Durand A, Corriveau D. Evaluating motor recovery early after stroke: comparison of the Fugl-Meyer assessment and the Motor Assessment Scale. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(11):1206-12. [Crossref] 
  31. Carey LM. Somatosensory loss after stroke. Crit Rev Phys Rehabil Med. 1995;7(1):51-91. [Crossref] 
  32. Kessner SS, Bingel U, Thomalla G. Somatosensory deficits after stroke: a scoping review. Top Stroke Rehabil. 2016;23(2):136-46. [Crossref]  [PubMed] 
  33. Tyson SF, Crow JL, Connell L, Winward C, Hillier S. Sensory Impairments of the lower limb after stroke: a pooled analysis of individual patient data. Top Stroke Rehabil. 2013;20(5):441-9. [Crossref]  [PubMed] 
  34. Patel AT, Duncan PW, Lai SM, Studenski S. The relation between impairments and functional outcomes poststroke. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(10):1357-63. [Crossref]  [PubMed] 
  35. Vidoni ED, Acerra NE, Dao E, Meehan SK, Boyd LA. Role of the primary somatosensory cortex in motor learning: an rTMS study. Neurobiol Learn Mem. 2010;93(4):532-9. [Crossref]  [PubMed] 
  36. Karthikbabu S, Chakrapani M, Ganeshan S, Rakshith KC, Nafeez S, Prem V. A review on assessment and treatment of the trunk in stroke:A need or luxury. Neural Regen Res. 2012;7(25):1974-7.
  37. Dickstein R, Shefi S, Marcovitz E, Villa Y. Electromyographic activity of voluntarily activated trunk flexor and extensor muscles in post-stroke hemiparetic subjects. Clin Neurophysiol. 2004;115(4): 790-6. [Crossref]  [PubMed] 
  38. Tanaka S, Hachisuka K, Ogata H. Trunk rotatory muscle performance in post-stroke hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 1997;76(5):366-9. [Crossref]  [PubMed] 
  39. Tanaka S, Hachisuka K, Ogata H. Muscle strength of trunk flexion-extension in post-stroke hemiplegic patients. Am J Phys Med Rehabil. 1998;77(4):288-90. [Crossref]  [PubMed] 
  40. Quintino LF, Franco J, Gusmao AFM, Silva PFS, Faria CDCM. Trunk flexor and extensor muscle performance in chronic stroke patients: a case-control study. Braz J Phys Ther. 2018;22(3):231-7. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  41. Van Criekinge T, Saeys W, Hallemans A, Velghe S, Viskens PJ, Vereeck L, et al. Trunk biomechanics during hemiplegic gait after stroke: a systematic review. Gait Posture. 2017;54:133-43. [Crossref]  [PubMed] 
  42. Aguiar LT, Camargo LBA, Estarlino LD, Teixeira-Salmela LF, Faria CDCM. Strength of the lower limb and trunk muscles is associated with gait speed in individuals with sub-acute stroke: a cross-sectional study. Braz J Phys Ther. 2018;22(6):459-66. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  43. Collins KC, Kennedy NC, Clark A, Pomeroy VM. Kinematic components of the reach-to-target movement after stroke for focused rehabilitation interventions: systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2018;9:472. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  44. Roby-Brami A, Feydy A, Combeaud M, Biryukova EV, Bussel B, Levin MF. Motor compensation and recovery for reaching in stroke patients. Acta Neurol Scand. 2003;107(5):369-81. [Crossref]  [PubMed] 
  45. De Baets L, Van Deun S, Monari D, Jaspers E. Three-dimensional kinematics of the scapula and trunk, and associated scapular muscle timing in individuals with stroke. Hum Mov Sci. 2016;48:82-90. [Crossref]  [PubMed] 
  46. Johansson GM, Grip H, Levin MF, Hager CK. The added value of kinematic evaluation of the timed finger-to-nose test in persons post-stroke. J Neuroeng Rehabil. 2017;14(1):11. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  47. Sorrentino G, Sale P, Solaro C, Rabini A, Cerri CG, Ferriero G. Clinical measurement tools to assess trunk performance after stroke: a systematic review. Eur J Phys Rehabil Med. 2018;54(5):772-84. [Crossref]  [PubMed] 
  48. Fujiwara T, Liu M, Tsuji T, Sonoda S, Mizuno K, Akaboshi K, et al. Development of a new measure to assess trunk impairment after stroke (trunk impairment scale): its psychometric properties. Am J Phys Med Rehabil. 2004;83(9):681-8. [Crossref]  [PubMed] 
  49. Caillet R. The Shoulder in Hemiplegia. 3rd ed. Philadelphia (PA): FA Davis Co; 1980. p.130.
  50. Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral subluxation in hemiplegia: an overview. J Rehabil Res Dev. 2005;42(4):557-68. [Crossref]  [PubMed] 
  51. Price CI, Rodgers H, Franklin P, Curless RH, Johnson GR. Glenohumeral subluxation, scapula resting position, and scapula rotation after stroke: a noninvasive evaluation. Arch Phys Med Rehabil. 2001;82(7):955-60. [Crossref]  [PubMed] 
  52. Karaahmet OZ, Eksioglu E, Gurcay E, Karsli PB, Tamkan U, Bal A, et al. Hemiplegic shoulder pain: associated factors and rehabilitation outcomes of hemiplegic patients with and without shoulder pain. Top Stroke Rehabil. 2014;21(3):237-45. [Crossref]  [PubMed] 
  53. Dabholkar A, Mehta D, Yardi S, Dabholkar T. Assessment of scapular behavior in stroke patients. Int J Health Rehabil Sci. 2015;4(2):95-102. [Crossref] 
  54. Murie-Fernandez M, Carmona Iragui M, Gnanakumar V, Meyer M, Foley N, Teasell R. [Painful hemiplegic shoulder in stroke patients: causes and management]. Neurologia. 2012;27(4):234-44. [Crossref]  [PubMed] 
  55. De Baets L, Jaspers E, Janssens L, Van Deun S. Characteristics of neuromuscular control of the scapula after stroke: a first exploration. Front Hum Neurosci. 2014;8:933. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  56. Frontera WR, Grimby L, Larsson L. Firing rate of the lower motoneuron and contractile properties of its muscle fibers after upper motoneuron lesion in man. Muscle Nerve. 1997;20(8):938-47. [Crossref] 
  57. De Baets L, Jaspers E, Van Deun S. Scapulohumeral control after stroke: a preliminary study of the test-retest reliability and discriminative validity of a clinical scapular protocol (ClinScaP). NeuroRehabilitation. 2016;38(4):359-70. [Crossref]  [PubMed] 
  58. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the 'Scapular Summit'. Br J Sports Med. 2013;47(14):877-85. [Crossref]  [PubMed] 
  59. Rundquist PJ, Dumit M, Hartley J, Schultz K, Finley MA. Three-dimensional shoulder complex kinematics in individuals with upper extremity impairment from chronic stroke. Disabil Rehabil. 2012;34(5):402-7. [Crossref]  [PubMed] 
  60. Niessen M, Janssen T, Meskers C, Koppe P, Konijnenbelt M, Veeger D. Kinematics of the contralateral and ipsilateral shoulder: a possible relationship with post-stroke shoulder pain. J Rehabil Med. 2008;40(6):482-6. [Crossref]  [PubMed] 
  61. Moraes GF, Faria CD, Teixeira-Salmela LF. Scapular muscle recruitment patterns and isokinetic strength ratios of the shoulder rotator muscles in individuals with and without impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(1 Suppl):48S-53S. [Crossref]  [PubMed] 
  62. Worsley P, Warner M, Mottram S, Gadola S, Veeger HE, Hermens H, et al. Motor control retraining exercises for shoulder impingement: effects on function, muscle activation, and biomechanics in young adults. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(4):e11-9. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  63. Lixandrao MC, Camargo PR, Scarpa CEN, Prado-Medeiros CL, Salvini TF. Bilateral changes in 3-D scapular kinematics in individuals with chronic stroke. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2017;47:79-86. [Crossref]  [PubMed] 
  64. Tate AR, McClure P, Kareha S, Irwin D, Barbe MF. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 2: validity. J Athl Train. 2009;44(2):165-73. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  65. De Baets L, Jaspers E, Desloovere K, Van Deun S. A systematic review of 3D scapular kinematics and muscle activity during elevation in stroke subjects and controls. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23(1):3-13. [Crossref]  [PubMed] 
  66. Larsen CM, Juul-Kristensen B, Lund H, Sogaard K. Measurement properties of existing clinical assessment methods evaluating scapular positioning and function. A systematic review. Physiother Theory Pract. 2014;30(7):453-82. [Crossref]  [PubMed] 
  67. McClure P, Tate AR, Kareha S, Irwin D, Zlupko E. A clinical method for identifying scapular dyskinesis, part 1: reliability. J Athl Train. 2009;44(2):160-4. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  68. Marciniak C. Poststroke hypertonicity: upper limb assessment and treatment. Top Stroke Rehabil. 2011;18(3):179-94. [Crossref]  [PubMed] 
  69. Davies PM. Steps to Follow: A Guide to the Treatment of Adult Hmiplegia. 1st ed. Berlin: Springer-Verlag; 1985. p.300. [Crossref] 
  70. Ryerson S, Levit K. The shoulder in hemiplegia. In: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of The Shoulder. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; 2004. p.205-27. [Crossref] 
  71. Liu W, McCombe Waller S, Kepple TM, Whitall J. Compensatory arm reaching strategies after stroke: induced position analysis. J Rehabil Res Dev. 2013;50(1):71-84. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  72. McCrea PH, Eng JJ, Hodgson AJ. Saturated muscle activation contributes to compensatory reaching strategies after stroke. J Neurophysiol. 2005;94(5):2999-3008. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  73. Lee JA, Kim EJ, Hwang PW, Park HR, Bae JH, Kim JN. Three-dimensional kinematic motion analysis of door handling task in people with mild and moderate stroke. Phys Ther Rehabil Sci. 2016;5(3):143-8. [Crossref] 

.: Güncel

Giriş

 Parolanızı mı unuttunuz?

 Yeni Kullanıcı  

İletişim

Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.

.: Adres

Türkocağı Caddesi No:30 06520 Balgat / ANKARA
Telefon: +90 312 286 56 56
Faks: +90 312 220 04 70
E-posta: info@turkiyeklinikleri.com

.: Yazı İşleri Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 2
E-posta: yaziisleri@turkiyeklinikleri.com

.: İngilizce Dil Redaksiyonu

Telefon: +90 312 286 56 56/ 145
E-posta: tkyayindestek@turkiyeklinikleri.com

.: Reklam Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 142
E-posta: reklam@turkiyeklinikleri.com

.: Abone ve Halkla İlişkiler Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: abone@turkiyeklinikleri.com

.: Müşteri Hizmetleri

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: satisdestek@turkiyeklinikleri.com

1. KULLANIM KOŞULLARI

1.1. http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.

1.2. Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No:30, 06520 Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.

1.3. Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.

1.4. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" 30.03.2014 tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.

2. TANIMLAR

2.1. "SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.

2.2. KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.

2.3. LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.

2.4. İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.

2.5. "KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.

3. HİZMETLERİN KAPSAMI

3.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.

3.2. "Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.

3.3. "Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;

- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.

- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.

4. GENEL HÜKÜMLER

4.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.

4.2. "Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.3. "SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.

4.4. "KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.

4.5. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.

4.6. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.7. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.

4.8. "SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.

4.9. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.

5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI

5.1. Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.

5.2. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.

6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER

"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.

7. MUCBİR SEBEPLER

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.

8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.

30.03.2014

Gizlilik Bildirimi

→  Sitemizi ziyaret etmeden önce aşağıda yazılı kullanım ilkelerini mutlaka okumanızı öneririz. Bu şartları kabul etmeniz halinde sitemizden faydalanırken kurallarımıza uymanız yararınıza olacaktır. Lütfen Kullanım İlkelerimizin tamamını okuyunuz.

→  www.turkiyeklinikleri.com Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'ye ait hekimleri sağlık alanında bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış bir web sitesidir.

→  www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılarının kimliklerine, adreslerine, hizmet sağlayıcılarına ve benzeri bilgilerine erişemez. Bu bilgileri kullanıcılar isterse formlar yoluyla siteye gönderebilirler. Ancak, www.turkiyeklinikleri.com donanım ve yazılım bilgilerinizi toplayabilir. Bu bilgiler arasında şunlar yer alır: IP adresiniz, tarayıcı türü, işletim sistemi, etki alan adı, erişim süreleri ve ilgili web adresleri. www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılardan aldığı kişisel bilgileri (isminiz, elektronik posta adresiniz, ev ve iş adresiniz, telefon numaranız, vb.) üçüncü bir kuruma satamaz, kamuoyuna yayınlayamaz, site içinde tutamaz. Alınan bilgiler sitenin ziyaretçi profili, raporlama ve hizmetlerin tanıtımına kaynak olması için yönlendirici özellik taşır.

→  www.turkiyeklinikleri.com sizden aldığı bilgileri şu amaçlar için kullanır:

-Web sitesini iyileştirmek,geliştirmek ve kaliteyi korumak,

-Ziyaretçi profili ve genel istatistik veriler oluşturmak,

-Ziyaretçilerin sitemizi nasıl kullandığı ile ilgili eğilimlerini belirlemek,

-Asılı yayınlar/yazışmalar göndermek,

-Elektronik posta yoluyla basın bültenleri veya bildirimler göndermek,

-Etkinlik ya da yarışma için liste oluşturmak.

→  www.turkiyeklinikleri.com adresini kullanmakla;

-Herhangi bir kullanıcının yasal ve ahlaki olmayan davranışlarından Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'nin sorumlu tutulamayacağını,

-Kullanım ilkelerinin zaman zaman değiştirebileceğini,

-Diğer bağlantı sağladığı ama denetleyemediği sitelerin içeriklerinden veya bilgisayarınıza verecek zararlardan sorumlu olmadığını kabul etmiş sayılırsınız.

→  Aşağıda belirtilen durumlarda Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. sitesini kullanıcılara kapatabilir:

-Yanlış, eksik, yanıltıcı ve genel ahlak kurallarına uygun olmayan ifadeleri içeren bilgilerin siteye kaydedilmesi durumunda,

-İstenilen bilgilerin içine ilan, reklam, duyuru, özel veya tüzel kişiliklere hakaret içeren ifadeler kullanıldığında,

-Çeşitli yollarla siteye yapılan saldırılar sırasında

-Virüs nedeniyle sitenin yapısının bozulması durumunda.

→  Kod ve yazılım da dahil, sitede yer alan yazılı, görüntülü ve sesli fikir ürünleri Telif Hakları ile ilgili yasal mevzuat uyarınca güvence altındadır.

→  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.in yazılı izni olmadığı sürece sitede yer alan bilgiler; başka bir bilgisayara yüklenemez, değiştirilemez, çoğaltılamaz, kopyalanamaz, yeniden yayınlanamaz, postalanamaz, dağıtılamaz.

→  Sitede bulunan yazılım ve tasarımların her hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir.

→  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. kullanım ilkelerimizle ilgili yorumlarınızı almaktan memnuniyet duyacaktır. Sitemizi zenginleştirebileceğini düşündüğünüz konuları ya da sitemizle ilgili yaşadığınız bir problem olursa lütfen bizimle paylaşın.

info@turkiyeklinikleri.com

04.04.2014