Avrupa Kardiyoloji Derneği 2014 Kılavuzu Işığında Akut Pulmoner Emboliye Güncel Yaklaşım Özel Sayısı
.: EDİTÖRDEN
Sayı Editöründen
Editorials
Makale Dili: TR
Akut Pulmoner Embolinin Tanı ve Tedavisine İlişkin
2014 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) / Avrupa Solunum Derneği (ERS) Kılavuzu Hangi Yenilikleri Getirdi?
Değerli Okurlar,
Elinizdeki özel sayı; pulmoner emboli (PE)'ye güncel kılavuzlar ışığında yaklaşım algoritmalarımızı gözden geçirme amacıyla yola çıkarak, ülkemizin bu alanda yetkin isimlerinin kalemlerinden çıkan değerli yazılarıyla zengin bir bilgi aktarımını hedeflemektedir.
Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) / Avrupa Solunum Derneği (ERS) Akut Pulmoner Emboli 2014 kılavuzu, söz konusu metnin giriş bölümünde yazarları tarafından ifade edildiği gibi, başlıca 12 kategoride özetlenebilecek olan yeni katkılar sağlamıştır. Bu yeni unsurlar bir önceki kılavuzdan gelen bilgilerle kaynaştırılarak, PE tanısı veya şüphesi olan hastalara yönelik en uygun ve mümkün olduğunca objektif biçimde validasyonu yapılmış yaklaşımlara ulaşılması hedeflenmiştir. Söz konusu katkıların her biri ilgili bölüm yazarları tarafından ayrıntılı olarak ele alınacaklardır.
Aşağıda bu yeniliklerin kısa bir özeti sunulmuştur;
1. Venöz tromboemboli riskine yatkınlığı arttıran durumlar yeniden tanımlanmış, risk tabakalandırılması gözden geçirilmiştir.
2. Klinik olarak PE olasılığını öngören kurallarda yalınlaştırmaya gidilmiştir. Gerek Wells kuralı, gerekse gözden geçirilmiş Cenevre skorunda 3 aşamalı ve 2 aşamalı puanlamalarda, bir adım öteye gidilerek basitleştirmeler yapılmış ve validasyonları ortaya konulmuştur. Hangi kuralın kullanıldığına bağlı olmaksızın, üç düzeyli sınıflandırmanın kullanılmasıyla PE'nin doğrulandığı hasta oranının düşük olasılık kategorisinde %10, orta olasılıklı kategoride %30 ve yüksek olasılıklı kategoride ise %65 olmasının beklenebileceği, iki düzeyli sınıflandırmada ise, PE olasılığı düşük olan kategoride PE?nin doğrulanma oranının %12 dolaylarında seyrettiği dikkate alınmıştır.
3. D-dimer sınır değerleri yaşa göre yeniden tanımlanmıştır. D-dimer'in PE şüphesindeki özgüllüğünün artan yaşla birlikte azalıp, 80 yaşın üzerinde yaklaşık %10 düzeyine düştüğü gösterilmiştir. Yakın zamanda elde edilen kanıtlar ışığında D-dimer testinin yaşlılardaki performansının iyileştirilmesi için, standart 500 µg/l kesme noktası yerine yaşa göre ayarlanan değerlerin (50 yaş üzerindekiler için yaş x 10 µg/l) kullanılması önerilmektedir. D-dimer bu yaklaşımla kullanıldığında yöntemin yüksek duyarlılığı korunurken, özgüllüğün artış gösterdiği dikkate alınmıştır.
4. Sub-segmenter PE olgularındaki belirsizliğe dikkat çekilerek, bu olgularda hastaya özgü klinik koşullar ve kanama riski ışığında bir tedavi yaklaşımının en uygun yol olduğu vurgulanmıştır.
5. Özellikle kanser, kalp yetersizliği ve/veya atriyal fibrilasyon bulunan hastalarda, klinik olarak kuşku uyandırmaksızın bilgisayarlı tomografi taramaları sırasında rastlantısal olarak tanısı konulan PE için uygun tedavinin seçimi de bir başka belirsizlik alanı olarak ele alınmıştır. Burada da kişiye özgü koşullar ve tedaviye bağlı kanama riskinin bir arada ele alınması önerilmektedir.
6. Orta riskli PE grubunda daha ileri bir risk tabakalandırmasına gidilmiştir. PE ciddiyet indeksi ve bunun yalınlaştırılmış ürünü (PESI ve SPESI), görüntüleme yöntemlerinde sağ ventrikül disfonksiyonu bulunuşu ve miyokard zararlanmasını gösteren biyobelirteçler kullanılarak orta risk grubu içinde yüksek-orta ve düşük-orta riskli PE grupları yeniden tanımlanmıştır.
7. Vitamin K antagonistleriyle tedaviye başlamanın koşulları tanımlanmıştır. Oral antikoagülanların mümkün olan en kısa süre içinde, tercihen parenteral antikoagülan ile aynı günde başlatılması gereği vurgulanmış, vitamin K antagonistlerinin 50 yıldan uzun süredir oral antikoagülasyonda "altın standart" olmayı sürdürdüğü ifade edilmiştir. Fraksiyone olmayan heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya fondaparinuksla yapılan antikoagülasyonun en az 5 gün süreyle ve uluslararası normalize oran (INR) değeri en az iki gün boyunca 2,0-3,0 olana kadar devam ettirilmesi gereği hatırlatılmıştır. Özellikle iki gene ilişkin varyasyonların varfarin dozlama değişkenliğinin üçte birinden sorumlu olduğu, ancak yakın zamanda yapılan çalışmaların sonuçlarının, klinik parametrelerin yanı sıra farmakogenetik test yapılmasının antikoagülasyon kalitesini iyileştirdiğine dair bir yararı gösteremediği ifade edilmiştir. Ancak, klinik verileri doğrultusunda yapılan doz ayarlamasının muhtemelen sabit doz yüklemesinden daha etkin olduğu noktasından hareketle, INR takibini hastanın geri bildirimine bağlayan ve kişiye özgü doz ayarlaması sağlayan yaklaşımların en uygun hale getirilmesinin önemine vurgu yapılmıştır.
8. Kılavuzdaki en önemli yenilikler venöz tromboembolinin tedavisi ve ikincil korumasında yeni non-varfarin oral antikoagülan ilaçların (YOAK) kullanımı hakkındadır. Kanıt düzeyi sağlayan çalışmaları ışığında, bu gruptan Rivoraxaban (EINSTEIN-DVT ve EINSTEIN-PE), Apixaban (AMPLIFY), Dabigatran (RE-COVER ve RE-COVER II) ve Edoxaban (Hokusai-VTE) için tedavi ve/veya ikincil korumaya yönelik kullanımlarına yönelik farklı koşullar ve zamanlamalar belirlenmiştir. Rivoraxaban ve Apixaban, akut dönemde parenteral antikoagülasyon ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna bir diğer seçenek olarak tedavinin en başından itibaren önerilmiştir. Buna karşılık Dabigatran ve Edoxaban ise geleneksel antikoagülasyon ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna bir seçenek olarak sunulmayıp, akut dönem tedavisinde parenteral antikoagülasyonu izleyen dönemde vitamin K antagonistlerine bir diğer seçenek olarak önerilmiştir. Bu dört YOAK ilaçların tümü için yukarıda anılan önerilerin kanıt düzeyi sınıf IB olarak belirlenmiş, ancak ciddi böbrek yetersizliği halinde bunların kullanımları men edilmiştir (Sınıf IIIA).
9. Yüksek-orta riskli PE grubunda reperfüzyon tedavilerinin etkinliği ve güvenilirliğine dair bilgiler ışığında bu olgularda cerrahi endarterektomi ve perkütan aracılıklı reperfüzyon yaklaşımlarının endikasyonları ve uygulanma koşulları belirlenmiştir.
10. Düşük-orta ve düşük risk gruplarında hastane dönemini kısa keserek, ev tedavisine geçişin ana ilkeleri belirlenmiştir.
11. Akut PE'den kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)'a dönüşüm riski, akut PE sonrasında KTEPH tanısına yönelik tarama, tanı kriterleri ve tedavi yaklaşımlarında bir adım ileriye gidilmiştir. PE sonrasında asemptomatik kalan hastalarda rutin KTEPH taraması önerilmezken (III C), PE sonrası süregiden dispne varlığında KTEPH açısından değerlendirme önerilmektedir (IIa C). En az bir deneyimli KTEPH cerrahını da içeren KTEPH ekibi tarafından endarterektomiye uygun bulunan hastaların cerrahi çözüme kavuşturulması, endarterektomi için yüksek cerrahi risk taşıyan veya uygun olmadığı belirlenen, ya da endarterektomi sonrası sebat veya nükseden KTEPH olguları için onaylı ilaç olan Riociguat (IB) veya pulmoner arteriyel hipertansiyonda kullanılan diğer onaylı ilaçların KTEPH'de de kullanımına (IIb B) dair öneriler ve kanıt düzeyleri belirlenmiştir.
12. Pıhtılaşmaya zemin hazırlayan iki ayrı durum, gebelik ve kanser ile birlikte ortaya çıkmış olan PE'nin takip ve tedavi yaklaşımlarına yönelik öneriler gözden geçirilmiştir.
Özel sayımızın yola çıkış amacına ulaşabilmesini, güncellenmiş bir bilgi aktarımının ötesinde, ülkemizde PE'nin disiplinler arası/disiplinler üstü yaklaşımlar bakımından da bir köşe taşı olarak işlev görebilmesini diliyoruz.
Saygılarımızla.
Doç.Dr. Cihangir KAYMAZ
Prof.Dr. Lale TOKGÖZOĞLU
Sayı Editörleri
2014 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) / Avrupa Solunum Derneği (ERS) Kılavuzu Hangi Yenilikleri Getirdi?
Değerli Okurlar,
Elinizdeki özel sayı; pulmoner emboli (PE)'ye güncel kılavuzlar ışığında yaklaşım algoritmalarımızı gözden geçirme amacıyla yola çıkarak, ülkemizin bu alanda yetkin isimlerinin kalemlerinden çıkan değerli yazılarıyla zengin bir bilgi aktarımını hedeflemektedir.
Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) / Avrupa Solunum Derneği (ERS) Akut Pulmoner Emboli 2014 kılavuzu, söz konusu metnin giriş bölümünde yazarları tarafından ifade edildiği gibi, başlıca 12 kategoride özetlenebilecek olan yeni katkılar sağlamıştır. Bu yeni unsurlar bir önceki kılavuzdan gelen bilgilerle kaynaştırılarak, PE tanısı veya şüphesi olan hastalara yönelik en uygun ve mümkün olduğunca objektif biçimde validasyonu yapılmış yaklaşımlara ulaşılması hedeflenmiştir. Söz konusu katkıların her biri ilgili bölüm yazarları tarafından ayrıntılı olarak ele alınacaklardır.
Aşağıda bu yeniliklerin kısa bir özeti sunulmuştur;
1. Venöz tromboemboli riskine yatkınlığı arttıran durumlar yeniden tanımlanmış, risk tabakalandırılması gözden geçirilmiştir.
2. Klinik olarak PE olasılığını öngören kurallarda yalınlaştırmaya gidilmiştir. Gerek Wells kuralı, gerekse gözden geçirilmiş Cenevre skorunda 3 aşamalı ve 2 aşamalı puanlamalarda, bir adım öteye gidilerek basitleştirmeler yapılmış ve validasyonları ortaya konulmuştur. Hangi kuralın kullanıldığına bağlı olmaksızın, üç düzeyli sınıflandırmanın kullanılmasıyla PE'nin doğrulandığı hasta oranının düşük olasılık kategorisinde %10, orta olasılıklı kategoride %30 ve yüksek olasılıklı kategoride ise %65 olmasının beklenebileceği, iki düzeyli sınıflandırmada ise, PE olasılığı düşük olan kategoride PE?nin doğrulanma oranının %12 dolaylarında seyrettiği dikkate alınmıştır.
3. D-dimer sınır değerleri yaşa göre yeniden tanımlanmıştır. D-dimer'in PE şüphesindeki özgüllüğünün artan yaşla birlikte azalıp, 80 yaşın üzerinde yaklaşık %10 düzeyine düştüğü gösterilmiştir. Yakın zamanda elde edilen kanıtlar ışığında D-dimer testinin yaşlılardaki performansının iyileştirilmesi için, standart 500 µg/l kesme noktası yerine yaşa göre ayarlanan değerlerin (50 yaş üzerindekiler için yaş x 10 µg/l) kullanılması önerilmektedir. D-dimer bu yaklaşımla kullanıldığında yöntemin yüksek duyarlılığı korunurken, özgüllüğün artış gösterdiği dikkate alınmıştır.
4. Sub-segmenter PE olgularındaki belirsizliğe dikkat çekilerek, bu olgularda hastaya özgü klinik koşullar ve kanama riski ışığında bir tedavi yaklaşımının en uygun yol olduğu vurgulanmıştır.
5. Özellikle kanser, kalp yetersizliği ve/veya atriyal fibrilasyon bulunan hastalarda, klinik olarak kuşku uyandırmaksızın bilgisayarlı tomografi taramaları sırasında rastlantısal olarak tanısı konulan PE için uygun tedavinin seçimi de bir başka belirsizlik alanı olarak ele alınmıştır. Burada da kişiye özgü koşullar ve tedaviye bağlı kanama riskinin bir arada ele alınması önerilmektedir.
6. Orta riskli PE grubunda daha ileri bir risk tabakalandırmasına gidilmiştir. PE ciddiyet indeksi ve bunun yalınlaştırılmış ürünü (PESI ve SPESI), görüntüleme yöntemlerinde sağ ventrikül disfonksiyonu bulunuşu ve miyokard zararlanmasını gösteren biyobelirteçler kullanılarak orta risk grubu içinde yüksek-orta ve düşük-orta riskli PE grupları yeniden tanımlanmıştır.
7. Vitamin K antagonistleriyle tedaviye başlamanın koşulları tanımlanmıştır. Oral antikoagülanların mümkün olan en kısa süre içinde, tercihen parenteral antikoagülan ile aynı günde başlatılması gereği vurgulanmış, vitamin K antagonistlerinin 50 yıldan uzun süredir oral antikoagülasyonda "altın standart" olmayı sürdürdüğü ifade edilmiştir. Fraksiyone olmayan heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin veya fondaparinuksla yapılan antikoagülasyonun en az 5 gün süreyle ve uluslararası normalize oran (INR) değeri en az iki gün boyunca 2,0-3,0 olana kadar devam ettirilmesi gereği hatırlatılmıştır. Özellikle iki gene ilişkin varyasyonların varfarin dozlama değişkenliğinin üçte birinden sorumlu olduğu, ancak yakın zamanda yapılan çalışmaların sonuçlarının, klinik parametrelerin yanı sıra farmakogenetik test yapılmasının antikoagülasyon kalitesini iyileştirdiğine dair bir yararı gösteremediği ifade edilmiştir. Ancak, klinik verileri doğrultusunda yapılan doz ayarlamasının muhtemelen sabit doz yüklemesinden daha etkin olduğu noktasından hareketle, INR takibini hastanın geri bildirimine bağlayan ve kişiye özgü doz ayarlaması sağlayan yaklaşımların en uygun hale getirilmesinin önemine vurgu yapılmıştır.
8. Kılavuzdaki en önemli yenilikler venöz tromboembolinin tedavisi ve ikincil korumasında yeni non-varfarin oral antikoagülan ilaçların (YOAK) kullanımı hakkındadır. Kanıt düzeyi sağlayan çalışmaları ışığında, bu gruptan Rivoraxaban (EINSTEIN-DVT ve EINSTEIN-PE), Apixaban (AMPLIFY), Dabigatran (RE-COVER ve RE-COVER II) ve Edoxaban (Hokusai-VTE) için tedavi ve/veya ikincil korumaya yönelik kullanımlarına yönelik farklı koşullar ve zamanlamalar belirlenmiştir. Rivoraxaban ve Apixaban, akut dönemde parenteral antikoagülasyon ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna bir diğer seçenek olarak tedavinin en başından itibaren önerilmiştir. Buna karşılık Dabigatran ve Edoxaban ise geleneksel antikoagülasyon ve vitamin K antagonisti kombinasyonuna bir seçenek olarak sunulmayıp, akut dönem tedavisinde parenteral antikoagülasyonu izleyen dönemde vitamin K antagonistlerine bir diğer seçenek olarak önerilmiştir. Bu dört YOAK ilaçların tümü için yukarıda anılan önerilerin kanıt düzeyi sınıf IB olarak belirlenmiş, ancak ciddi böbrek yetersizliği halinde bunların kullanımları men edilmiştir (Sınıf IIIA).
9. Yüksek-orta riskli PE grubunda reperfüzyon tedavilerinin etkinliği ve güvenilirliğine dair bilgiler ışığında bu olgularda cerrahi endarterektomi ve perkütan aracılıklı reperfüzyon yaklaşımlarının endikasyonları ve uygulanma koşulları belirlenmiştir.
10. Düşük-orta ve düşük risk gruplarında hastane dönemini kısa keserek, ev tedavisine geçişin ana ilkeleri belirlenmiştir.
11. Akut PE'den kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (KTEPH)'a dönüşüm riski, akut PE sonrasında KTEPH tanısına yönelik tarama, tanı kriterleri ve tedavi yaklaşımlarında bir adım ileriye gidilmiştir. PE sonrasında asemptomatik kalan hastalarda rutin KTEPH taraması önerilmezken (III C), PE sonrası süregiden dispne varlığında KTEPH açısından değerlendirme önerilmektedir (IIa C). En az bir deneyimli KTEPH cerrahını da içeren KTEPH ekibi tarafından endarterektomiye uygun bulunan hastaların cerrahi çözüme kavuşturulması, endarterektomi için yüksek cerrahi risk taşıyan veya uygun olmadığı belirlenen, ya da endarterektomi sonrası sebat veya nükseden KTEPH olguları için onaylı ilaç olan Riociguat (IB) veya pulmoner arteriyel hipertansiyonda kullanılan diğer onaylı ilaçların KTEPH'de de kullanımına (IIb B) dair öneriler ve kanıt düzeyleri belirlenmiştir.
12. Pıhtılaşmaya zemin hazırlayan iki ayrı durum, gebelik ve kanser ile birlikte ortaya çıkmış olan PE'nin takip ve tedavi yaklaşımlarına yönelik öneriler gözden geçirilmiştir.
Özel sayımızın yola çıkış amacına ulaşabilmesini, güncellenmiş bir bilgi aktarımının ötesinde, ülkemizde PE'nin disiplinler arası/disiplinler üstü yaklaşımlar bakımından da bir köşe taşı olarak işlev görebilmesini diliyoruz.
Saygılarımızla.
Doç.Dr. Cihangir KAYMAZ
Prof.Dr. Lale TOKGÖZOĞLU
Sayı Editörleri
.: İşlem Listesi