Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Dergisi

Alkol ve Madde Bağımlılığı Özel Sayısı
.: EDİTÖRDEN
Sayı Editöründen
Editorials
Prof.Dr. Seher SOFUOĞLU, Doç.Dr. Ertuğrul EŞEL
Makale Dili: TR
Madde Bağımlılığına Nörokimyasal Bakış, Ödül Sistemi - Genişletilmiş Amigdala, Allostasis...


Bağımlılık sadece sosyal bir hastalık değildir, muhtemelen genetik faktörler ile konjenital veya sonradan kazanılmış nörokimyasal defisitlerin kombinasyonu olan bir bozukluktur. Kullanımı önemli bir morbidite ve mortalite ile birlikte olan alkol bir nörotoksindir, onun bireyin beyni üzerindeki etkisi ise kompleks, çoğul ve değişken yatkınlık faktörleri tarafından belirlenir.1
Bruce DM Scheepers

Binlerce yıldır insan topluluklarında mevcut olan ''Madde kullanımı ve bağımlılığı'' beraberinde ciddi sosyal, tıbbi ve ekonomik maliyet yüklemektedir.2 Madde kullanımında talebin azaltılması, talebin altında yatan nörobiyolojik mekanizmaların anlaşılması ile mümkün olacaktır. Bugün mevcut in vivo fonksiyonel beyin görüntüleme teknikleri (cellular imaging) ve genetik işaretleyicilerin keşfi madde kullanımının altında yatan nöroadaptif mekanizmaları anlamayı sağlamaktadır. Bu alandaki yeni bilgiler madde bağımlılığının nörobilim araştırmalarının ortaya koyduğu doğrudan veya dolaylı sonuçlara dayanmakta ve bunların bağımlılık oluşturucu sürecin tamamiyle açıklanmasına yol açması beklenmektedir. Merkezi sinir sisteminde psikostimülanların (kokain, amfetamin, nikotin, kafein gibi) ve opioidlerin moleküler hedefleri iyi bilindiği halde farmakolojik eylemi daha karmaşık olan etanolün hedefleri hala iyi bilinmemektedir.3Madde kullanımı ile ilişkili beyin fonksiyonları ödül (reward), pekiştirme (reinforcement), keyif (pleasure), davranış kontrolü (behavioral control), assosiyatif öğrenme (associative learning) ve hafıza (memory) gibi nöral mekanizmaları içine alır.

Madde bağımlılığı nörobiyolojik belirleyicilere dayanmakta ise de süreç şu üç safhada genetik, psikososyal ve çevresel faktörlerden etkilenir:4
1. Madde kullanımından madde bağımlılığına geçiş
2. Bağımlılığın devam ettirilmesi
3. Bağımlılığın bireysel veya toplumsal olumsuz sonuçları
Maddeye tolerans sabit bir dozda elde edilen etkiyi sürdürebilmek için daha fazla doza ihtiyaç duyulması anlamına gelir. Madde duyarlılığı (substance sensitization) madde ve etki arasındaki zıt ilişkiyi ifade eder. Madde bağımlılığı ise uzun süreli ve aşırı kullanıma cevap olarak ortaya çıkan adaptasyon durumunu temsil eder. ''Ödüllendirme'' ilaç tecrübesinin duygudurum ve algılama üzerinde yarattığı pozitif atıf anlamına gelir. ''Pekiştirme'' bu noktada maddeye ilişkin davranışların artırılmasıdır.
Bağımlılığın davranışsal olarak üç evresi vardır:5
1. Uzaklaştırılamayan düşünce-beklenti (Preoccuption - anticipation)
2. Aşırı tüketme-zehirlenme (Binge-intoxication)
3. Yoksunluk-olumsuz duygudurum (Withdrawal- negative affect)
Bağımlılığın derecesi bu negatif affektin büyüklüğü ile orantılıdır, ki bu hafif derecede konforsuzluktan aşırı derecede rahatsızlığa kadar uzanır. Bu negatif affektif durumun klasik olarak ''bağımlılık süreci'' olarak tanımlanan negatif güçlendirmenin temelini oluşturduğu düşünülmektedir.

Alkol kötüye kullanımı kompulsif içme yanında kontrol kaybı, sosyal ve mesleki işlevselliğin bozulmasıdır. Alkol bağımlılığında alkol alma davranışının sürdürülmesinin temelinde dürtü kontrol bozukluğu ve kompulsif bozukluk mekanizmaları yatmaktadır5 (Şekil 1). Nörofarmakolojik çalışmalar da alkol bağımlılığında beynin spesifik ödül bölgeleri ile stres sisteminde disregülasyona yol açan özel nörokimyasal mekanizmaların oluştuğunu göstermiştir.5,6Ödül Sistemi-Genişletilmiş Amigdala
(Reward System-Extended Amygdala)

''Nucleus accumbens'' beynin ödül merkezi olarak isimlendirilirse de daha kapsamlı bakış açısıyla, beynin ödül sisteminin anahtar elementi ''genişletilmiş amigdala'' (extended amygdala) diye isimlendirilen morfolojik, nörokimyasal özellikleri ve bağlantıları açısından benzerlikler arzeden bazal ön beyin makrostrüktürlerini temsil eder. Bu sistem BNST (bed nucleus of stria terminalis), central ve medial amygdala, sublenticular substantia innominata, nucleus accumbens'e geçiş zonu ve nucleus accumbens'in posterior medial parçasını içine alır. Genişletilmiş amigdala hem limbik hem okfaktoriyal korteksden afferentler alır ve hem hipotalamus hem orta beyine projeksiyonlar gönderir.5

Genişletilmiş amigdala bazal ön beyin aracılığı ile lateral hipotalamusun medial ön beyine uzanan klasik ödül sistemine bağlanır. Bununla ilgili bir hipotez, etanolün birçok nörofarmakolojik etkilerinin (ödüllendirici, anksiyolitik ve gerilim azaltıcı etkiler) bu halka aracılığı ile gerçekleştiği şeklindedir. Bu ödül halkasında oluşan nöroadaptif değişikiklerin aşırı içme ile karakterize bağımlılık ve relaps için motivasyon sağladığı da kabul edilmektedir. Genişletilmiş amigdala'da birçok nörotransmitter sistemi bulunur: GABA, opioid peptidler, glutamat, serotonin, dopamin gibi.5

Beslenme davranışını artıran, anksiyeteyi azaltan ve antistres etki tevlid eden neuropeptid Y (NPY) beyinde en yüksek konsantrasyonda genişletilmiş amigdala'da mevcuttur.3 Genişletilmiş amigdala'da stres cevap sisteminde önemli rolü olan kortikotropin salgılatıcı hormon (CRH) aktivite artışı ve NPY değişiklikleri bütün major madde sınıflarının akut yoksunluğu esnasında gözlenmektedir.5 Stresörlerin madde bağımlılığında relapsı presipite edici oldukları zaten bilinmektedir.3 Daha spesifik olarak, genişletilmiş amigdala'da artmış CRH ve azalmış NPY aktivitesinin, yoksunluğun (substance deprivation) önlenmesi için daha fazla miktarda içme davranışının sürdürülmesinden sorumlu olabileceği ileri sürülmektedir.5

Endojen hipotalamik opioid sistemin de alkol ve diğer madde bağımlılıklarının her safhasında (tolerans, yoksunluk, aşerme) rol oynadıkları bilinmektedir. Kliniğimizde alkol yoksunluğu içinde olan hastalarda yapmış olduğumuz bir çalışmada hem erken hem geç yoksunluk evresinde hastaların plazma ACTH ve β-endorfin düzeylerinin kontrollerinkinden düşük olduğunu ve yoksunluk semptomlarının yatışmasından sonra ACTH düzeylerinin yükselmesine rağmen β-endorfin düzeylerinin ''alkol bağımlılığının opioid eksikliğine karşı bir telafi mekanizması olarak gelişebileceği'' hipotezini7 destekler şekilde normalize olmadığını tesbit etmiştik.8

Allostasis
Spesifik olarak dopamin sisteminin ventral tegmental alandan nucleus accumbens'e uzanan mezolimbik projeksiyonları madde kullanımında ödüllendirme ve güçlendirmenin nöral substratını oluşturmaktadır. Ön beyin dopaminerjik sistemleri ise ödülün kendisinden ziyade ödül beklentisinde rol oynamaktadırlar. Doyumun ötesinde ''çikolataya aşerme'' davranışının altında da aynı ödüllendirici nöral mekanizmalar yatmaktadır.

Spesifik ödül sisteminde ve emosyonel halkalarda bulunan nörotransmitter sistemleri ''keyife ilişkin sistemi'' (hedonic system) pozitif ve negatif stimuluslardan sonra başlangıçtaki denge durumuna (baseline) döndürmek üzere fonksiyon görürler. Ancak homeostatik sistemlerde genetik olarak, gelişimsel olarak veya madde kullanma hikayesi sebebiyle oluşan disregülasyon, başlangıçtaki duruma dönülmesini engeller ve maddenin sağladığı ödül etkisi için ''yükselmiş eşik'' sebebiyle yeni bir uyum düzeyine, yani bir allostatik duruma (allostatic state) ihtiyaç gösterir. İşte bu yeni durum bağımlığın biyolojik temelini oluşturur.9

Alkolizmi de içine alan bağımlılık kavramı ''hedonik homeostatik disregulasyonun devamlılık süreci'' olarak kabul edilir. Bu homeostatik disregülasyon allostasis kavramına kadar genişletilir. Allostasis stabiliteyi sürdürebilmek için potansiyel olarak patolojik, değişmiş bir denge durumunu temsil eder.9 Homeostatik sistemler beklenmedik nitelikteki bir ihtiyaç karşısında daha ileri adaptasyonlar sağlamaya uygun değillerdir ve sadece normalden küçük sapmaları geri döndürebilirler. Aşırı uyarılma (hyperarousal) yani stres durumundaki ihtiyaçlara cevap veren homeostatik değil, allostatik sistemlerdir.

Allostatik model homeostatik modelden daha karmaşıktır, çünkü birbiriyle fazlaca etkileşen ve beklenmedik sinyallere karşı adaptif cevabı yaratır. Madde bağımlılığındaki gibi ''aşırı istek'' durumlarında homeostatik dengelerin ötesinde yeni bir denge oluşturmak üzere yeni bir allostatik durum ortaya çıkar. Allostatik sistemler aynı zamanda insan hayatındaki morbidite ve mortaliteyi açıklayan mekanizmaların temelini de teşkil ederler.

Madde Kullanımından Madde Bağımlılığına Sıçrama
Birçok insan düzenli şekilde alkol kullandığı halde bağımlılık geliştirmezken, bazıları düzenli kullanım esnasında birden sıçrama yapar ve bağımlılık geliştirirler. Koob ve arkadaşları9 bu konuda beyin ödül sisteminin disregülasyon modeli olarak ''hedonik defisiti'' (ödül etkisinin değerinin düşmesi) yani ''hedonik allostasisi'' ileri sürmektedirler.

Psikofarmakoterapide Yeni Perspektifler
Yüzyıl evvel Merck Manual (1899) ''aşerme (craving) olduğunda alkolün yerine kokain kullanılmasını'' tavsiye etmişti! Bugün aşerme fenomeninin nörokimyasal köklerini biliyoruz. Mesela alkol yoksunluğu esnasında aşerme GABA ve glutamat aracılığı ile oluşurken, ödüllendirici etki opioidler ve glutamat ile meydana gelir.10,11 Alkol bağımlılığının tedavisi için geliştirilen ilaçlar gittikçe çeşitlenmektedir. Bunlar arasında opioid antagonisti naloxane ve glutamat modülatörü acamprosate patogenetik temele dayalı tedavi araçları olarak psikofarmakoterapide kullanılmaktadır. Tedaviye cevabın genetik belirleyicileri (pharmacogenomics) araştırmaları ise ilerde farmakoterapinin iyileştirilmesini konusunda ümit vermektedir.

Bu özel sayıda yazarlar, yukarda kısaca değindiğimiz ödül sistemi ve allostasis gibi yeni kavramlara dayanarak, alkol ve madde bağımlılığını hem nörobiyolojik hem sosyobiyolojik perspektiflerden ele almakta, aynı zamanda tedavideki yeniliklerden bahsederek tatminkar bir gözden geçirme sunmaktadırlar.

Teşekkür. Bu sayıda İngilizce metinleri titizlikle gözden geçirerek önemli bir katkı sağlayan Erciyes Üniversitesi Yabancı Diller Yüksek Okulu öğretim görevlisi Sayın Halil Yücel'e teşekkürlerimizi sunarız.



KAYNAKLAR
1. Scheepers BDM. Alcohol and the brain. Br J Hosp Med 1997;57:548-51.
2. Lingford AR, Davies SJC, Mciver S, et al. Addiction. Br Med Bull 2003;65:209-22.
3. Nutt D. Alcohol and the brain: Pharmacological insights for psychiatrists. Br J Psychiatry 1999;175:114-9.
4. Kilts C. Neurobiology of substance abuse disorders. In: Schatzberg AF, Nemeroff CB, eds. Textbook of Psychopharmacology. 3th ed. Arlington: The American Psychiatric Publ 2003. p.809-18.
5. Koob GF. Alcoholism: Allostasis and beyond. Alcohol Clin Exp Res 2003;27:232-43.
6. Eşel E. Alkol yoksunluğunun nörobiyolojisi: Ödül ve strese cevap sistemlerindeki değişiklikler. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2005;15:31-44.
7. Wand GS, Mangold D, ElDeiry S, McCaul ME, Hoover D. Family history of alcoholism and hypothalamic opiodergic activity. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1114-9.
8. Eşel E, Sofuoğlu S, Aslan SS, Kula M, Yabanoğlu İ, Turan T. Plasma levels of beta-endorphin, adrenocorticotropic hormone and cortisol during early and late alcohol withdrawal. Alcohol& Alcohol 2001;36:572-6.
9. Koob GF, Le Moal M. Drug addiction, dysregulation of reward and allostasis. Neuropsyhopharmacology 2001;24:97-129.
10. Anton RF. Pharmacologic approaches to the management of alcoholism. J Clin Psychiatry 2001;62 Suppl 20:11-7.
11. Mann K. Pharmacotherapy of alcohol dependence: a review of the clinical data. CNS Drugs 2004;18:485-504.


Prof.Dr. Seher SOFUOĞLU (editör)

Doç.Dr. Ertuğrul EŞEL (yardımcı editör)
NEUROCHEMICAL PERSPECTIVES OF SUBSTANCE DEPENDENCE, REWARD SYSTEM - EXTENDED AMYGDALA, ALLOSTASIS...



Substance dependence which has been present in human societies for thousands of years is associated with social, legal, medical and economic costs. Demand reduction depends on understanding the neurochemical basis of dependence. The advanced in-vivo imaging and neurochemical investigation techniques provide us with new knowledge to understand the biological basisof substance dependence behaviour from molecular and cellular level to neural system organization. Although nucleus accumbens is called as ''brain reward centre', the key point of neural substrate of reward system is extended amygdala. The term ''extended amygdala'' represents a macrostructure consisting of some neural components that share similarities in morphology, neurochemistry and connectivity linking the basal forebrain to the classical reward systems of lateral hypothalamus. Dependence is conceptualized as continuous process of hedonic homeostatic dysregulation, and this dysregulation (produced by genetically, developmentally or by drug taking history) is hypothesized to lead an allostatic state of elevated thresholds for drug reward to induce craving for drug. The changes in reward and stress systems are considered to maintain hedonic stability in allostatic state, as opposed to a homeostatic state. Allostasis is simply defined as the process of achieving stability through changing to explain physiological basis of human morbidity and mortality. When the arousal/stress continuum is taken into account, homeostasis is not adequate to make readjustments to new objectives depending on demand.

Allostatic model is far more complex than homeostatic one because all variables given are controlled by numerous interacting signals. When chronic arousal, repeated stress and negative mood states involve in regulation of normality, homeostatic systems fail to stabilize the organism. Then, allostatic mechanisms run to stabilize at a new level of activity for readjustment.

In this supplement issue, based on the new concepts of reward system and allostasis, the authors overview the neurobiological and sociobiological perspectives of alcohol and substance dependence and the new treatment strategies produced by the studies of pharmacogenomics.

Keywords: Alcohol, substance dependence, neural system, reward system, allostasis

.: Güncel

Giriş



İletişim


Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.

.: Adres

Türkocağı Caddesi No:30 06520 Balgat / ANKARA
Telefon: +90 312 286 56 56
Faks: +90 312 220 04 70
E-posta: info@turkiyeklinikleri.com

.: Yazı İşleri Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 2
E-posta: yaziisleri@turkiyeklinikleri.com

.: İngilizce Dil Redaksiyonu

Telefon: +90 312 286 56 56/ 145
E-posta: tkyayindestek@turkiyeklinikleri.com

.: Reklam Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 142
E-posta: reklam@turkiyeklinikleri.com

.: Abone ve Halkla İlişkiler Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: abone@turkiyeklinikleri.com

.: Müşteri Hizmetleri

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: satisdestek@turkiyeklinikleri.com

1. KULLANIM KOŞULLARI

1.1. http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.

1.2. Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No:30, 06520 Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.

1.3. Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.

1.4. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" 30.03.2014 tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.

2. TANIMLAR

2.1. "SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.

2.2. KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.

2.3. LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.

2.4. İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.

2.5. "KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.

3. HİZMETLERİN KAPSAMI

3.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.

3.2. "Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.

3.3. "Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;

- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.

- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.

4. GENEL HÜKÜMLER

4.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.

4.2. "Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.3. "SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.

4.4. "KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.

4.5. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.

4.6. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.7. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.

4.8. "SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.

4.9. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.

5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI

5.1. Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.

5.2. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.

6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER

"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.

7. MUCBİR SEBEPLER

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.

8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.

30.03.2014

Gizlilik Bildirimi

  Sitemizi ziyaret etmeden önce aşağıda yazılı kullanım ilkelerini mutlaka okumanızı öneririz. Bu şartları kabul etmeniz halinde sitemizden faydalanırken kurallarımıza uymanız yararınıza olacaktır. Lütfen Kullanım İlkelerimizin tamamını okuyunuz.

  www.turkiyeklinikleri.com Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'ye ait hekimleri sağlık alanında bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış bir web sitesidir.

  www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılarının kimliklerine, adreslerine, hizmet sağlayıcılarına ve benzeri bilgilerine erişemez. Bu bilgileri kullanıcılar isterse formlar yoluyla siteye gönderebilirler. Ancak, www.turkiyeklinikleri.com donanım ve yazılım bilgilerinizi toplayabilir. Bu bilgiler arasında şunlar yer alır: IP adresiniz, tarayıcı türü, işletim sistemi, etki alan adı, erişim süreleri ve ilgili web adresleri. www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılardan aldığı kişisel bilgileri (isminiz, elektronik posta adresiniz, ev ve iş adresiniz, telefon numaranız, vb.) üçüncü bir kuruma satamaz, kamuoyuna yayınlayamaz, site içinde tutamaz. Alınan bilgiler sitenin ziyaretçi profili, raporlama ve hizmetlerin tanıtımına kaynak olması için yönlendirici özellik taşır.

  www.turkiyeklinikleri.com sizden aldığı bilgileri şu amaçlar için kullanır:

-Web sitesini iyileştirmek,geliştirmek ve kaliteyi korumak,

-Ziyaretçi profili ve genel istatistik veriler oluşturmak,

-Ziyaretçilerin sitemizi nasıl kullandığı ile ilgili eğilimlerini belirlemek,

-Asılı yayınlar/yazışmalar göndermek,

-Elektronik posta yoluyla basın bültenleri veya bildirimler göndermek,

-Etkinlik ya da yarışma için liste oluşturmak.

  www.turkiyeklinikleri.com adresini kullanmakla;

-Herhangi bir kullanıcının yasal ve ahlaki olmayan davranışlarından Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'nin sorumlu tutulamayacağını,

-Kullanım ilkelerinin zaman zaman değiştirebileceğini,

-Diğer bağlantı sağladığı ama denetleyemediği sitelerin içeriklerinden veya bilgisayarınıza verecek zararlardan sorumlu olmadığını kabul etmiş sayılırsınız.

  Aşağıda belirtilen durumlarda Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. sitesini kullanıcılara kapatabilir:

-Yanlış, eksik, yanıltıcı ve genel ahlak kurallarına uygun olmayan ifadeleri içeren bilgilerin siteye kaydedilmesi durumunda,

-İstenilen bilgilerin içine ilan, reklam, duyuru, özel veya tüzel kişiliklere hakaret içeren ifadeler kullanıldığında,

-Çeşitli yollarla siteye yapılan saldırılar sırasında

-Virüs nedeniyle sitenin yapısının bozulması durumunda.

  Kod ve yazılım da dahil, sitede yer alan yazılı, görüntülü ve sesli fikir ürünleri Telif Hakları ile ilgili yasal mevzuat uyarınca güvence altındadır.

  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.in yazılı izni olmadığı sürece sitede yer alan bilgiler; başka bir bilgisayara yüklenemez, değiştirilemez, çoğaltılamaz, kopyalanamaz, yeniden yayınlanamaz, postalanamaz, dağıtılamaz.

  Sitede bulunan yazılım ve tasarımların her hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir.

  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. kullanım ilkelerimizle ilgili yorumlarınızı almaktan memnuniyet duyacaktır. Sitemizi zenginleştirebileceğini düşündüğünüz konuları ya da sitemizle ilgili yaşadığınız bir problem olursa lütfen bizimle paylaşın.

info@turkiyeklinikleri.com

04.04.2014