Behçet Hastalığı Özel Sayısı
.: EDİTÖRDEN
Sayı Editöründen
Editorials
Makale Dili: TR
Ülkemiz gibi tarihte İpek Yolu olarak bilinen rotanın üzerinde bulunduğu ülkelerde sıklıkla ortaya çıkan bir sayrılık olarak Behçet'in etiyolojisinde, doğal olarak genetik ve çevresel faktörler tartışılagelmektedir.
Etiyolojide enfeksiyonlar ilk üzerinde durulan faktörlerdir. Herpes simpleks virüs 1, bazı streptokok suşları yanı sıra oral mukoza florasındaki bazı mikroorganizmaların olası rolleri, 'ısı şok proteinleri'ne karşı gelişen immun yanıt üzerinde araştırmalar sürdürülmektedir.
Genetik faktörlere dikkatlerin yoğunlaşması, farklı etnik kökenli kişilerde bile HLA-B51 geni ile sayrılığın ilişkisinin ortaya konmasından sonra başlamış, yapılan yoğun çalışmaların geldiği noktada, belirlenen bazı fonksiyonel gen polimorfizmlerinin (TNF ve MIC genleri) sayrılığın olası nedenlerinden biri olabileceği konusu gündeme gelmiştir. İnflamatif olaylardaki rolleri iyi bilinen interlökinler ve bazı sitokin genleri, yanı sıra ICAM-1, eNOS, MEFV, VEGF ve CTLA-4 genlerinde mutasyonlar da Behçet sayrılığına yatkınlık, farklı klinik özellikler ya da seyir değişiklikleri ile ilgili sorgulanmaktadır.
Sayrılıkta nötrofiller, yardımcı T limfositler, monositler, makrofajlar ve endotel hücrelerin aktif rolleri olduğu bilinmektedir. ''Tüm lezyonlarda sayıca artan nötrofillerin varlığından, genetik faktörler mi (HLA B51 varlığı) yoksa infeksiyonlar mı sorumludur'' sorusu cevap beklemektedir. T limfositler içinde γδ reseptörleri taşıyanlar; ısı şok proteinleri ile etkileşim bu reseptörler yoluyla sağlandığından ve bu reseptörler insan mitokondrial ısı şok proteinleri ile de reaksiyon verdiğinden (Behçet sayrılığına özgün), etiyopatogenezde önemli hücrelerdir. Doğal immunitede önemli olan ''Toll like'' reseptörlere yönelik araştırmaların, daha uzun süre güncelliğini koruyarak devam edeceğidir. Bugünün Behçet Sayrılığı Portresinde; ''Tüm bu hücreleri uyararak sonuçta patogenezden sorumlu proinflamatif sitokinlerin salınımını sağlayan faktör ya da faktörler; autoantigenler midir (Isı şok proteinleri, alfa enolaz, kinektin'') ve dolayısıyla sayrılık ''Autoimmun'' kökenli midir, yoksa son yıllarda tanımlanan doğal immunitenin neden olduğu tekrarlayan inflamasyon ataklarıyla seyreden ''Autoinflamatif'' sayrılıklar arasında mı yer almalıdır sorularının? yanıtları henüz şekillenmemiştir.
Vaskülitik karakteriyle deri ve mukozaların yanı sıra hemen tüm organlarda tutulumla ilgili ortaya koyabildiği bulgularının iyi bilinmesi, hastanın doğru zamanda ilgili birime yönlendirilmesi açısından önem taşımaktadır.
Oral aftlar; hastaların çoğunda ilk semptom olarak yılda en az üç kez yinelemesiyle, sayrılığın en iyi bilinen bulgusu özelliğini sürdürmektedir. Sadece rekürren oral aftları olan olgular büyük oranda süreç içinde sayrılığın diğer semptomlarını sergileyerek Behçet tanısı alabileceklerinden, sürekli izleme alınmaları gerekmektedir. Tanı kriterleri arasında yer almakla birlikte patergia testinin aktif dönemde pozitifleştiği ve patognomonik olmadığı, papulopustular dökülerin vaskulitik histopatoloji sergilediklerinde anlamlı olduğu, buna karşın tanı kriterlerinden olmadığı halde ekstragenital sikatriksle iyileşen ülserasyonların en karakteristik ve özgün döküler olduğu bilinmektedir. Deri bulguları; hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen ve hastalığın tanısında çok önem arzeden bulgular olmalarına rağmen, prognostik belirleyici değildirler.
Bulanık görme, görme azlığı, ağrı, fotofobi ve lakrimasyon şeklinde ortaya çıkabilen göz bulguları, başlangıçta tek taraflı ön segment tutulumu tarzında olabilirken, ataklar geliştikçe çift taraflı arka segment tutulumlarının oluşabildiği oftalmolojik Behçet açısından dikkat çekici olmalı, olguların yaklaşık beşte birinde hastalığın ilk semptomu olabileceği, genç erkeklerde daha ağır seyredeceği unutulmamalıdır.
Eklem bulguları tanı kriterleri arasında yer almamakla birlikte çok sık tutulum gösterdiğinden önem taşımakta, çoğunlukla alt ekstremitelerde ve simetrik non-invaziv oligoartrit şeklinde gelişmektedir.
Entero-Behçet olarak bilinen gastrointestinal sistem tutulumunda, oral mukozada başlayan aftöz ülserasyonların özofagus, mide, duedenum ve intestinal mukozaya değin devam edebildiği bilinmektedir. Sözkonusu ülserasyonlar perforasyon ve kanamaya neden olarak, karın ağrısı, diyare veya melena tarzında bulguları ortaya çıkarabilmektedir. Vena cava inferior ve superior, portal ven trombozu; kanama nedeni olabilen özofagus varislerine ve portal hipertansiyona götürebilmektedir.
Nöro-Behçet parankim ve/veya vasküler tutulumla ilgili bulgular verebilmektedir. Piramidal ve motor bulgular, baş ağrısı, impotans, sfinkter kusurları, davranış sorunlarından paraparezi ve paroksismal afaziye kadar değişen geniş bir yelpaze içinde semptomlar ortaya koyabilmektedir. Nörolojik bulgular da diğer pek çok sistem tutulumunda olduğu gibi ataklarla seyrederek, atak sayısı arttıkça kötü prognoz anlamı taşımaktadır. Gerilim baş ağrısı veya migren karakteristikleriyle baş ağrısı, her zaman nörolojik bulgularla beraber olmayabilmekte ve kadınlarda daha çok dile getirilmektedir.
Vasküler sistem tutulumu, hastalığın ''sistemik vaskülit'' özelliği gereği tüm organlar için sözkonusu olabilmekte ve doğal olarak tutulan organa özgü bulgulara yol açmaktadır. En çok venöz sistem tutulumu ortaya çıkmaktadır. Arteriyel sistemde anevrizma ve trombüs oluşumu ile en çok aort ve pulmoner arterlerde tutulum gözlenmektedir. Oluşan trombüslerin damara sağlam bağlanması emboli riskini azaltmaktadır. Vasküler tutulum günümüzde Behçet hastalarında ölümlerin dörtte birinden sorumlu tutulmaktadır. Pulmoner Behçet kendisini en çok pulmoner arter anevrizmaları nedeniyle oluşan değişik şiddetteki hemoptizi ile ortaya koymakta, kötü prognostik özelliği iyi bilinmektedir.
Böbreklerde diğer sistemlere nazaran daha az etkilenme olmakta, proteinüriye neden olabilen glomeruler lezyonların yanısıra hipertansiyona veya nefrotik sendroma yol açan renal arter tutulumu görülebilmektedir. Amiloidoz nadiren gelişmekle birlikte, nefrotik sendrom bulgularıyla kendisini göstererek prognozun kötüleşmesine neden olabilmektedir.
Çocukluk çağında uzun süre tek bulgu ile kalabileceği unutulmamalı, izlemlerde dikkatle deri bulgularının yanı sıra tüm sistemler değerlendirilmelidir. Aynı yaklaşım adult hastalarda da geçerli olmalı, sistemik hastalığa multidisipliner yaklaşım biçimi korunmalıdır.
Sayrılıkta sağaltımın ilk hedefi inflamasyonu baskılayarak, kalıcı organ hasarını engellemektir. Tutulan sistem ya da organ, hastanın yaşı ve cinsiyeti sağaltımın belirlenmesi için önemlidir. Mukokutan bulgularda öncelikle kolşisin, oküler tutulumda kortikoidler, azatiyoprin ve siklosporin yıllardan beri yerini korurken, infliximab gibi biyolojik ajanlar çeşitli organ tutulumlarında kullanılmaya başlanmıştır.
Behçet sayrılığının etyopatogenezindeki netleşmemiş olan noktaların aydınlatılmasıyla, hangi genetik farklılığın sayrılığa yatkınlık nedeni olduğu ve yatkın bireyde hangi edinsel faktör ya da faktörlerin etkisiyle tablonun ortaya çıktığı belirlenebilecek ve etkin sağaltım protokolleri geliştirilebilecektir. Sayrılığın en sık görüldüğü ülkelerden biri olarak konuyla ilgili çalışmalara ivme kazandırılması, belirli sistematikler çerçevesinde sadece multidisipliner değil aynı zamanda çok merkezli çalışmaların programlanması, hastalara olduğu kadar sayrılığın Behçet adıyla korunmasına da hizmet edecektir.
Prof.Dr. Ayşe Şebnem ÖZKAN
Etiyolojide enfeksiyonlar ilk üzerinde durulan faktörlerdir. Herpes simpleks virüs 1, bazı streptokok suşları yanı sıra oral mukoza florasındaki bazı mikroorganizmaların olası rolleri, 'ısı şok proteinleri'ne karşı gelişen immun yanıt üzerinde araştırmalar sürdürülmektedir.
Genetik faktörlere dikkatlerin yoğunlaşması, farklı etnik kökenli kişilerde bile HLA-B51 geni ile sayrılığın ilişkisinin ortaya konmasından sonra başlamış, yapılan yoğun çalışmaların geldiği noktada, belirlenen bazı fonksiyonel gen polimorfizmlerinin (TNF ve MIC genleri) sayrılığın olası nedenlerinden biri olabileceği konusu gündeme gelmiştir. İnflamatif olaylardaki rolleri iyi bilinen interlökinler ve bazı sitokin genleri, yanı sıra ICAM-1, eNOS, MEFV, VEGF ve CTLA-4 genlerinde mutasyonlar da Behçet sayrılığına yatkınlık, farklı klinik özellikler ya da seyir değişiklikleri ile ilgili sorgulanmaktadır.
Sayrılıkta nötrofiller, yardımcı T limfositler, monositler, makrofajlar ve endotel hücrelerin aktif rolleri olduğu bilinmektedir. ''Tüm lezyonlarda sayıca artan nötrofillerin varlığından, genetik faktörler mi (HLA B51 varlığı) yoksa infeksiyonlar mı sorumludur'' sorusu cevap beklemektedir. T limfositler içinde γδ reseptörleri taşıyanlar; ısı şok proteinleri ile etkileşim bu reseptörler yoluyla sağlandığından ve bu reseptörler insan mitokondrial ısı şok proteinleri ile de reaksiyon verdiğinden (Behçet sayrılığına özgün), etiyopatogenezde önemli hücrelerdir. Doğal immunitede önemli olan ''Toll like'' reseptörlere yönelik araştırmaların, daha uzun süre güncelliğini koruyarak devam edeceğidir. Bugünün Behçet Sayrılığı Portresinde; ''Tüm bu hücreleri uyararak sonuçta patogenezden sorumlu proinflamatif sitokinlerin salınımını sağlayan faktör ya da faktörler; autoantigenler midir (Isı şok proteinleri, alfa enolaz, kinektin'') ve dolayısıyla sayrılık ''Autoimmun'' kökenli midir, yoksa son yıllarda tanımlanan doğal immunitenin neden olduğu tekrarlayan inflamasyon ataklarıyla seyreden ''Autoinflamatif'' sayrılıklar arasında mı yer almalıdır sorularının? yanıtları henüz şekillenmemiştir.
Vaskülitik karakteriyle deri ve mukozaların yanı sıra hemen tüm organlarda tutulumla ilgili ortaya koyabildiği bulgularının iyi bilinmesi, hastanın doğru zamanda ilgili birime yönlendirilmesi açısından önem taşımaktadır.
Oral aftlar; hastaların çoğunda ilk semptom olarak yılda en az üç kez yinelemesiyle, sayrılığın en iyi bilinen bulgusu özelliğini sürdürmektedir. Sadece rekürren oral aftları olan olgular büyük oranda süreç içinde sayrılığın diğer semptomlarını sergileyerek Behçet tanısı alabileceklerinden, sürekli izleme alınmaları gerekmektedir. Tanı kriterleri arasında yer almakla birlikte patergia testinin aktif dönemde pozitifleştiği ve patognomonik olmadığı, papulopustular dökülerin vaskulitik histopatoloji sergilediklerinde anlamlı olduğu, buna karşın tanı kriterlerinden olmadığı halde ekstragenital sikatriksle iyileşen ülserasyonların en karakteristik ve özgün döküler olduğu bilinmektedir. Deri bulguları; hastanın yaşam kalitesini ciddi şekilde etkileyen ve hastalığın tanısında çok önem arzeden bulgular olmalarına rağmen, prognostik belirleyici değildirler.
Bulanık görme, görme azlığı, ağrı, fotofobi ve lakrimasyon şeklinde ortaya çıkabilen göz bulguları, başlangıçta tek taraflı ön segment tutulumu tarzında olabilirken, ataklar geliştikçe çift taraflı arka segment tutulumlarının oluşabildiği oftalmolojik Behçet açısından dikkat çekici olmalı, olguların yaklaşık beşte birinde hastalığın ilk semptomu olabileceği, genç erkeklerde daha ağır seyredeceği unutulmamalıdır.
Eklem bulguları tanı kriterleri arasında yer almamakla birlikte çok sık tutulum gösterdiğinden önem taşımakta, çoğunlukla alt ekstremitelerde ve simetrik non-invaziv oligoartrit şeklinde gelişmektedir.
Entero-Behçet olarak bilinen gastrointestinal sistem tutulumunda, oral mukozada başlayan aftöz ülserasyonların özofagus, mide, duedenum ve intestinal mukozaya değin devam edebildiği bilinmektedir. Sözkonusu ülserasyonlar perforasyon ve kanamaya neden olarak, karın ağrısı, diyare veya melena tarzında bulguları ortaya çıkarabilmektedir. Vena cava inferior ve superior, portal ven trombozu; kanama nedeni olabilen özofagus varislerine ve portal hipertansiyona götürebilmektedir.
Nöro-Behçet parankim ve/veya vasküler tutulumla ilgili bulgular verebilmektedir. Piramidal ve motor bulgular, baş ağrısı, impotans, sfinkter kusurları, davranış sorunlarından paraparezi ve paroksismal afaziye kadar değişen geniş bir yelpaze içinde semptomlar ortaya koyabilmektedir. Nörolojik bulgular da diğer pek çok sistem tutulumunda olduğu gibi ataklarla seyrederek, atak sayısı arttıkça kötü prognoz anlamı taşımaktadır. Gerilim baş ağrısı veya migren karakteristikleriyle baş ağrısı, her zaman nörolojik bulgularla beraber olmayabilmekte ve kadınlarda daha çok dile getirilmektedir.
Vasküler sistem tutulumu, hastalığın ''sistemik vaskülit'' özelliği gereği tüm organlar için sözkonusu olabilmekte ve doğal olarak tutulan organa özgü bulgulara yol açmaktadır. En çok venöz sistem tutulumu ortaya çıkmaktadır. Arteriyel sistemde anevrizma ve trombüs oluşumu ile en çok aort ve pulmoner arterlerde tutulum gözlenmektedir. Oluşan trombüslerin damara sağlam bağlanması emboli riskini azaltmaktadır. Vasküler tutulum günümüzde Behçet hastalarında ölümlerin dörtte birinden sorumlu tutulmaktadır. Pulmoner Behçet kendisini en çok pulmoner arter anevrizmaları nedeniyle oluşan değişik şiddetteki hemoptizi ile ortaya koymakta, kötü prognostik özelliği iyi bilinmektedir.
Böbreklerde diğer sistemlere nazaran daha az etkilenme olmakta, proteinüriye neden olabilen glomeruler lezyonların yanısıra hipertansiyona veya nefrotik sendroma yol açan renal arter tutulumu görülebilmektedir. Amiloidoz nadiren gelişmekle birlikte, nefrotik sendrom bulgularıyla kendisini göstererek prognozun kötüleşmesine neden olabilmektedir.
Çocukluk çağında uzun süre tek bulgu ile kalabileceği unutulmamalı, izlemlerde dikkatle deri bulgularının yanı sıra tüm sistemler değerlendirilmelidir. Aynı yaklaşım adult hastalarda da geçerli olmalı, sistemik hastalığa multidisipliner yaklaşım biçimi korunmalıdır.
Sayrılıkta sağaltımın ilk hedefi inflamasyonu baskılayarak, kalıcı organ hasarını engellemektir. Tutulan sistem ya da organ, hastanın yaşı ve cinsiyeti sağaltımın belirlenmesi için önemlidir. Mukokutan bulgularda öncelikle kolşisin, oküler tutulumda kortikoidler, azatiyoprin ve siklosporin yıllardan beri yerini korurken, infliximab gibi biyolojik ajanlar çeşitli organ tutulumlarında kullanılmaya başlanmıştır.
Behçet sayrılığının etyopatogenezindeki netleşmemiş olan noktaların aydınlatılmasıyla, hangi genetik farklılığın sayrılığa yatkınlık nedeni olduğu ve yatkın bireyde hangi edinsel faktör ya da faktörlerin etkisiyle tablonun ortaya çıktığı belirlenebilecek ve etkin sağaltım protokolleri geliştirilebilecektir. Sayrılığın en sık görüldüğü ülkelerden biri olarak konuyla ilgili çalışmalara ivme kazandırılması, belirli sistematikler çerçevesinde sadece multidisipliner değil aynı zamanda çok merkezli çalışmaların programlanması, hastalara olduğu kadar sayrılığın Behçet adıyla korunmasına da hizmet edecektir.
Prof.Dr. Ayşe Şebnem ÖZKAN
.: İşlem Listesi