Nörolojide Ağrıya Güncel Yaklaşım Özel Sayısı
.: EDİTÖRDEN
Sayı Editöründen
Editorials
Makale Dili: TR
Ağrı, günümüzde en yaygın ve pahalıya mal olan sağlık sorunlarından biridir. Bu nedenle özellikle kronik ağrılar giderek daha çok ilgi çekmeye başlamıştır. Ağrı, muhtemelen ağrıyı hissedebilecek sinir sistemi yapısına sahip canlıların tarihi kadar eskidir. M.Ö. 4000 yılına dayandığı kabul edilen Hint belgelerinde, analjeziklere ve M.Ö. 2000 yıllarına ait Mısır belgelerinde ağrıya yer ayrıldığı anlaşılmaktadır. Ağrı sadece bir duyu değildir. Aslında çok kompleks ve birçok seviyede kendisinin modülasyonu ile sonuçlanan bir sürecin sonunda ortaya çıkan bir algıdır. Dinamik ve plastiktir. Refleks ve emosyenel cevaplarla birlikte ortaya çıkar. Muhtemelen bu nedenlerle asırlar boyunca kültürel özelliklere ve o çağın moda düşüncelerine göre çoğu yanlış ve felsefi yaklaşımlarla yorumlanmıştır.
Motor ve duyu fonksiyonlarının merkezi olarak beynin işaret edilmesi, M.Ö. 200'lü yıllara kadar uzansa ve bazı dönemlerde sinir sitemi ile ilgili çok önemli gözlemler yapılmış olsa da, çok farklı kültürlerde ve tarih dönemlerinde sürekli kirlenen bu bilgilerin, insanlığın işine yarar hale getirilmesi uzun yüzyıllar almıştır. Bu yolda Galen, İbn-i Sina, Descartes, Willis, Bell, Magendi, Henle, Schiff, Erb, Von Frey ve birçok açık fikirli bilim adamının zahmetle döşediği taşlarla 1900'lü yılların başına gelinmiştir.1,2 20. yüzyılın ilk yarısında kronik ağrı bir hastalık olarak kabul edilmeye başlanmış ve ilk yarı Dr. Bonica'nın ilk modern ağrı kliniğine şahitlik ederek kapanmıştır. İkinci yarının ortalarında kurulan ''International Association for the Study of Pain (IASP)'' ağrıya yaklaşımın iyileştirilmesi yolunda atılmış büyük bir adım olarak kabul edilebilir. Daha sonraki yıllarda multidisipliner yaklaşım hızla kabul edilmiştir. Son senelerde sadece IASP değil birçok uzmanlık derneği de ağrı alanında tanı ve tedavi klavuzları yayınlamaya ve ağrı çalışmalarını desteklemeye başlamıştır.3-5
Ülkemizde ağrıya ilgi son çeyrek yüzyılda hızla artmıştır. 1986 yılında ilk ağrı ünitesi ve 1990 yılında ilk Algoloji Bilim Dalı, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde Anesteziyoloji Anabilim Dalı içinde kurulmuştur. Ülkemizde tıbbın gelişmesiyle birlikte, diğer bütün konularda olduğu gibi, farklı uzmanlık alanlarından birçok kişinin ağrı çalışmalarına büyük katkısı olmuştur. Ancak bu alanda Prof.Dr. Serdar Erdine ve arkadaşlarının öncülüğü ve büyük katkısı tartışmasız olarak çok önemlidir. Zaman içerisinde nöroloji, fizik tedavi, iç hastalıkları ve beyin cerrahisi uzmanlarının konuya ilgisi artmış, birçok kurumda ağrı üniteleri kurulmuş, ağrıyla ilgili bazı dalların uzmanlık derneklerinde çalışmalar yoğunlaşmıştır. Yakın gelecekte bu çalışmaların bilimsel alanda daha da verimli sonuçlar vereceğine inanıyorum.
Yapılan çalışmalar kronik ağrıların patofizyolojisinin, çeşitlerinin anlaşılmasına, tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine büyük katkılar yapmıştır. Ancak bugün geldiğimiz noktada cevaplanan sorular kadar, hatta onlardan çok daha fazla cevaplanmamış sorular olduğu söylenebilir. Ağrı, bulunan cevapların yeni sorular yarattığı çok dinamik ve plastik bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir.
Ağrının durdurulması için verilen tedavilerin ağrı yolaklarında beklenmedik değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olabileceği, bu değişikliklerin tedavinin etkisini azaltabileceği, örneğin deneysel modellerde kronik morfin kullanımı çalışmalarından bilinmektedir.6 Ağrının canlı organizmada kendi kendini durdurmak için çok sayıda yola sahip ama bir bütün olarak dışarıdan müdahalelerle değiştirilmesi çok zor bir sinir sistemi fonksiyonu olduğu söylenebilir. Bu açıdan bakınca ağrının henüz hiç anlamadığımız bazı yönlerinin, canlılığın sürdürülmesi ile çok yakın ve hatta intrauterin hayatın ilk haftalarına dayalı bir ilişkisinin olması mümkün görünmektedir. Anatomi ve fizyoloji çalışmaları yavaş da olsa temel bilgilerimizi arttırmaya devam ediyor. Ancak bugün ne yazık ki, ağrının embriyolojik gelişimini değerlendirmeye yetecek bilgimiz yok. Bu nedenle bu alanda yapılabilecek en küçük bir katkının, hatta sadece dikkat çekmenin bile önemli olduğuna inanıyorum. Ağrının insanda normal gelişimi ile ilgili bilgilerin eksikliği, muhakkak ki ağrı bozukluklarına karşı tedavi geliştirme seçeneklerimizi de sınırlıyor. Bu sorunun üstesinden dünya bilim tarihindeki tüm bilgi birikimine kulak vererek ve klinik-temel bilimler işbirliğini arttırarak gelinebileceği aşikardır.
Bu sayıda ağrının faklı yönleri ele alındı. Bölümler Nöroloji, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Beyin Cerrahisi, Psikiyatri ve Pediatrinin yanı sıra Anatomi ve Histoloji alanlarında uzman kişilerce yazıldı. Nöropatik-nosiseptif ağrı tanımı / ayrımı, nosiseptif ve nöropatik ağrı mekanizmaları, nedenleri, nörolojik ve elektrofizyolojik değerlendirilmesi, yaşam kalitesi, psikiyatrik yönü, tedavi yöntemleri ve ağrının ön planda olduğu bazı hastalıklardaki ağrı özellikleri gibi, bilgi birikiminin hızla arttığı konuların gözden geçirilmesinin yanı sıra ülkemizde, hatta bazıları dünyada da fazla konuşulmayan, yazılmayan konulara yer verilmeye çalışıldı. Nöropatik ağrının prognozu, herediter ağrılı nöropatiler, ağrının ekonomik yönü, uyku-ağrı ilişkisi, ağrının hafızası, ağrıda deney modelleri ve insanlığın büyük hafızası olan sanattaki yeri bunlardan bazıları. Ayrıca, bu sayıda ağrıya anatomik ve embriyolojik bakış açısını yansıtan iki konu bulacaksınız. Ağrının yaşla değişip değişmediği, bilgilerin yeterli olmadığı başka bir alan. Bu nedenle çocuklarda ve yaşlılarda ağrıya da iki konu ayrıldı. ''Çocuklarda Ağrı'' yazısında ağrının yenidoğan döneminin yanısıra intrauterin özellikleriyle ilgili bilgi bulabilirsiniz. Muhakkak ki bu sayıda bazı eksikler var. Örneğin nöropatik ağrıda gliaların rolü ve immün sistemle ilişkisi ayrı konular olarak ele alınabilirdi. Ağrıya genel yaklaşım teması olan bu sayıda, muazzam bir hızla bilgi biriken bu alanlara ayrıca yer ayrılmaması tercih edildi. Ancak ben ilgilenen okuyucuların aşağıda sadece birkaçı verilebilen kaynaklardan bu konuları okumalarını öneririm.7-9
Bu sayının oluşturulmasında katkısı bulunan farklı branşlardan tüm yazar arkadaşlarıma ve emeği geçen herkese ve oldukça kapsamlı sayfa sayısına rağmen konu sayısında kısıtlama yapmayan Türkiye Klinikleri idarecilerine teşekkür ediyorum.
Okuyucular için yararlı ve zevkle okunan bir sayı olmasını umut ediyorum.
Saygılarımla.
Prof.Dr. Münife NEYAL
Sayı Editörü
KAYNAKLAR
1. Erdine S. Tarihçe. Ağrı Editör Erdine S. Nobel Tıp Kitabevi 1. baskı 2000 Bölüm 1 s.3-11.
2. Bölükbaşı O. Nöropatik Ağrının Tarihi, Kısa Bir Bakış. Sendrom 2008;20:4-9.
3. Lippe PM, Brock C, David J, Crossno R, Gitlow S. The First National Pain Medicine 4- Summit-Final Summary Report. Pain Medicine 2010;11:1447-68.
4. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia-Larrea L, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assess ment: revised 2009. Eur J Neurol 2010;17(8):1010-8.
5. Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain as sessment. Pain 2011;152(1):14-27.
6. White F, Wilson N. Opiate-induced hypernociception and chemokine receptors. Neuropharmacology 2010;58(1):35-7.
7. Graeber MB. Changing face of microglia. Science 2010;330(6005):783-8.
8. Austin PJ, Moalem-Taylor G. The neuro-immune balance in neuropathic pain: involvement of inflammatory immune cells, immune-like glial cells and cytokines. J Neu-roimmunol 2010;229(1-2):26-50.
9. Benarroch EE. Central neuron-glia interactions and neuropathic pain: overview of recent concepts and clinical impli cations. Neurology 2010;75(3):273-8.
Motor ve duyu fonksiyonlarının merkezi olarak beynin işaret edilmesi, M.Ö. 200'lü yıllara kadar uzansa ve bazı dönemlerde sinir sitemi ile ilgili çok önemli gözlemler yapılmış olsa da, çok farklı kültürlerde ve tarih dönemlerinde sürekli kirlenen bu bilgilerin, insanlığın işine yarar hale getirilmesi uzun yüzyıllar almıştır. Bu yolda Galen, İbn-i Sina, Descartes, Willis, Bell, Magendi, Henle, Schiff, Erb, Von Frey ve birçok açık fikirli bilim adamının zahmetle döşediği taşlarla 1900'lü yılların başına gelinmiştir.1,2 20. yüzyılın ilk yarısında kronik ağrı bir hastalık olarak kabul edilmeye başlanmış ve ilk yarı Dr. Bonica'nın ilk modern ağrı kliniğine şahitlik ederek kapanmıştır. İkinci yarının ortalarında kurulan ''International Association for the Study of Pain (IASP)'' ağrıya yaklaşımın iyileştirilmesi yolunda atılmış büyük bir adım olarak kabul edilebilir. Daha sonraki yıllarda multidisipliner yaklaşım hızla kabul edilmiştir. Son senelerde sadece IASP değil birçok uzmanlık derneği de ağrı alanında tanı ve tedavi klavuzları yayınlamaya ve ağrı çalışmalarını desteklemeye başlamıştır.3-5
Ülkemizde ağrıya ilgi son çeyrek yüzyılda hızla artmıştır. 1986 yılında ilk ağrı ünitesi ve 1990 yılında ilk Algoloji Bilim Dalı, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde Anesteziyoloji Anabilim Dalı içinde kurulmuştur. Ülkemizde tıbbın gelişmesiyle birlikte, diğer bütün konularda olduğu gibi, farklı uzmanlık alanlarından birçok kişinin ağrı çalışmalarına büyük katkısı olmuştur. Ancak bu alanda Prof.Dr. Serdar Erdine ve arkadaşlarının öncülüğü ve büyük katkısı tartışmasız olarak çok önemlidir. Zaman içerisinde nöroloji, fizik tedavi, iç hastalıkları ve beyin cerrahisi uzmanlarının konuya ilgisi artmış, birçok kurumda ağrı üniteleri kurulmuş, ağrıyla ilgili bazı dalların uzmanlık derneklerinde çalışmalar yoğunlaşmıştır. Yakın gelecekte bu çalışmaların bilimsel alanda daha da verimli sonuçlar vereceğine inanıyorum.
Yapılan çalışmalar kronik ağrıların patofizyolojisinin, çeşitlerinin anlaşılmasına, tanı yöntemleri ve tedavi seçeneklerinin geliştirilmesine büyük katkılar yapmıştır. Ancak bugün geldiğimiz noktada cevaplanan sorular kadar, hatta onlardan çok daha fazla cevaplanmamış sorular olduğu söylenebilir. Ağrı, bulunan cevapların yeni sorular yarattığı çok dinamik ve plastik bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir.
Ağrının durdurulması için verilen tedavilerin ağrı yolaklarında beklenmedik değişikliklerin ortaya çıkmasına neden olabileceği, bu değişikliklerin tedavinin etkisini azaltabileceği, örneğin deneysel modellerde kronik morfin kullanımı çalışmalarından bilinmektedir.6 Ağrının canlı organizmada kendi kendini durdurmak için çok sayıda yola sahip ama bir bütün olarak dışarıdan müdahalelerle değiştirilmesi çok zor bir sinir sistemi fonksiyonu olduğu söylenebilir. Bu açıdan bakınca ağrının henüz hiç anlamadığımız bazı yönlerinin, canlılığın sürdürülmesi ile çok yakın ve hatta intrauterin hayatın ilk haftalarına dayalı bir ilişkisinin olması mümkün görünmektedir. Anatomi ve fizyoloji çalışmaları yavaş da olsa temel bilgilerimizi arttırmaya devam ediyor. Ancak bugün ne yazık ki, ağrının embriyolojik gelişimini değerlendirmeye yetecek bilgimiz yok. Bu nedenle bu alanda yapılabilecek en küçük bir katkının, hatta sadece dikkat çekmenin bile önemli olduğuna inanıyorum. Ağrının insanda normal gelişimi ile ilgili bilgilerin eksikliği, muhakkak ki ağrı bozukluklarına karşı tedavi geliştirme seçeneklerimizi de sınırlıyor. Bu sorunun üstesinden dünya bilim tarihindeki tüm bilgi birikimine kulak vererek ve klinik-temel bilimler işbirliğini arttırarak gelinebileceği aşikardır.
Bu sayıda ağrının faklı yönleri ele alındı. Bölümler Nöroloji, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, Beyin Cerrahisi, Psikiyatri ve Pediatrinin yanı sıra Anatomi ve Histoloji alanlarında uzman kişilerce yazıldı. Nöropatik-nosiseptif ağrı tanımı / ayrımı, nosiseptif ve nöropatik ağrı mekanizmaları, nedenleri, nörolojik ve elektrofizyolojik değerlendirilmesi, yaşam kalitesi, psikiyatrik yönü, tedavi yöntemleri ve ağrının ön planda olduğu bazı hastalıklardaki ağrı özellikleri gibi, bilgi birikiminin hızla arttığı konuların gözden geçirilmesinin yanı sıra ülkemizde, hatta bazıları dünyada da fazla konuşulmayan, yazılmayan konulara yer verilmeye çalışıldı. Nöropatik ağrının prognozu, herediter ağrılı nöropatiler, ağrının ekonomik yönü, uyku-ağrı ilişkisi, ağrının hafızası, ağrıda deney modelleri ve insanlığın büyük hafızası olan sanattaki yeri bunlardan bazıları. Ayrıca, bu sayıda ağrıya anatomik ve embriyolojik bakış açısını yansıtan iki konu bulacaksınız. Ağrının yaşla değişip değişmediği, bilgilerin yeterli olmadığı başka bir alan. Bu nedenle çocuklarda ve yaşlılarda ağrıya da iki konu ayrıldı. ''Çocuklarda Ağrı'' yazısında ağrının yenidoğan döneminin yanısıra intrauterin özellikleriyle ilgili bilgi bulabilirsiniz. Muhakkak ki bu sayıda bazı eksikler var. Örneğin nöropatik ağrıda gliaların rolü ve immün sistemle ilişkisi ayrı konular olarak ele alınabilirdi. Ağrıya genel yaklaşım teması olan bu sayıda, muazzam bir hızla bilgi biriken bu alanlara ayrıca yer ayrılmaması tercih edildi. Ancak ben ilgilenen okuyucuların aşağıda sadece birkaçı verilebilen kaynaklardan bu konuları okumalarını öneririm.7-9
Bu sayının oluşturulmasında katkısı bulunan farklı branşlardan tüm yazar arkadaşlarıma ve emeği geçen herkese ve oldukça kapsamlı sayfa sayısına rağmen konu sayısında kısıtlama yapmayan Türkiye Klinikleri idarecilerine teşekkür ediyorum.
Okuyucular için yararlı ve zevkle okunan bir sayı olmasını umut ediyorum.
Saygılarımla.
Prof.Dr. Münife NEYAL
Sayı Editörü
KAYNAKLAR
1. Erdine S. Tarihçe. Ağrı Editör Erdine S. Nobel Tıp Kitabevi 1. baskı 2000 Bölüm 1 s.3-11.
2. Bölükbaşı O. Nöropatik Ağrının Tarihi, Kısa Bir Bakış. Sendrom 2008;20:4-9.
3. Lippe PM, Brock C, David J, Crossno R, Gitlow S. The First National Pain Medicine 4- Summit-Final Summary Report. Pain Medicine 2010;11:1447-68.
4. Cruccu G, Sommer C, Anand P, Attal N, Baron R, Garcia-Larrea L, et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assess ment: revised 2009. Eur J Neurol 2010;17(8):1010-8.
5. Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain as sessment. Pain 2011;152(1):14-27.
6. White F, Wilson N. Opiate-induced hypernociception and chemokine receptors. Neuropharmacology 2010;58(1):35-7.
7. Graeber MB. Changing face of microglia. Science 2010;330(6005):783-8.
8. Austin PJ, Moalem-Taylor G. The neuro-immune balance in neuropathic pain: involvement of inflammatory immune cells, immune-like glial cells and cytokines. J Neu-roimmunol 2010;229(1-2):26-50.
9. Benarroch EE. Central neuron-glia interactions and neuropathic pain: overview of recent concepts and clinical impli cations. Neurology 2010;75(3):273-8.
.: İşlem Listesi