Minimal İnvaziv Kalp Cerrahisi Özel Sayısı
Koroner Arter Bypass Cerrahisinde Yüksek Torasik Epidural Anestezi
HIGH THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA IN CORONARY BYPASS SURGERY
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci. 2005;1(10):28-44
Makale Dili: TR
ÖZET
Postoperatif dönemde lokal anestezi ve analjezi teknikleriyle stres cevabın azaltılmasının kalp cerrahisi dışındaki ameliyatlarda mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterildikten sonra, kalp cerrahisi uygulanan hastalarda da bu tekniklerin faydalı olabileceği düşünülmüş ve operasyon sırasında ve sonrasında yüksek torakal epidural anestezi (HTEA) kullanımının postoperatif analjezinin etkili sağlanması, stres cevabın önlenmesi ve torasik kardiyak sempatektomi sağlanması yoluyla kalp cerrahisi uygulanan hastalarda sonuçları olumlu etkilediği gösterilmiştir. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisinde, minimal invaziv bypass cerrahisi tekniklerinde ve anestezi tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak genel anesteziye adjuvan olarak kullanımının yanı sıra, HTEA'nın koroner arter bypass cerrahisinde tek anestetik teknik olarak kullanılması mümkün olmuş ve uyanık hastada koroner arter bypass operasyonu uygulanmaya başlanmıştır. Dünyada ilk defa kliniğimizde geliştirdiğimiz yöntemle apikal pozisyon verici ve stabilizatör yardımı ile HTEA altında uyanık hastalara kalbin alt ve arka yüzüne (sirkumfleks ve distal sağ koroner dallarına) atan kalpte bypass uyguladık. Gene dünyada ilk defa, bilateral internal torasik arter kullanımıyla çok damar hastalarında da ful arteriyel revaskülarizasyonu gerçekleştirdik. Bu yöntemlerle bu tekniğin spektrumu genişletilmişken, mini sternotomi yaklaşımlarıyla da teknik daha az invaziv hale gelmektedir. Kliniğimizde Eylül 2003 ve Eylül 2005 tarihleri arasında, 40 hastaya HTEA altında koroner revaskülarizasyon uygulandı. Operasyonlarda 10 hastada iki damara bypass uygulanırken, 1 hastada üç damara bypass yapıldı. Kalan 29 hastada bir damara bypass gerçekleştirildi. On beş hasta standart tam medyan sternotomi, 22 hasta ters-J inferior mini-sternotomi ve 3 hasta T-mini sternotomi ile opere edildi. Hastalarda greftlerin hazırlanması ve anastomozların yapılması sırasında herhangi bir zorlukla karşılaşılmadı. Klinik tecrübe arttıkça, yoğun bakım kalış süresi birkaç saate (4-6 saat), hastanede kalış 2 güne kadar indirildi. Hastaların kontrollerinde günlük aktivitelerine operasyondan kısa süre sonra döndükleri ve işe dönüş sürelerinin genel anestezi altında opere edilen hastalara oranla çok daha kısa olduğu gözlendi. Bu teknik, daha az travmatik olup bazı pratik avantajlar sağlamaktadır. Genel anesteziden kaçınılması, koroner arter dilatasyonu, bradikardi ve kardiyak performansta artış en önemli avantajlarıdır. Bu tekniğin daha az ağrı, kısa yoğun bakım ve hastane kalış süreleri, düşük maliyet ve hastanın normal hayata kısa sürede dönmesi gibi olumlu yönleri girişimsel kardiyolojik metotlara karşı ciddi bir alternatif oluşturmasını sağlamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Uyanık hasta, epidural anestezi, CABG, off-pump, koroner
Postoperatif dönemde lokal anestezi ve analjezi teknikleriyle stres cevabın azaltılmasının kalp cerrahisi dışındaki ameliyatlarda mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterildikten sonra, kalp cerrahisi uygulanan hastalarda da bu tekniklerin faydalı olabileceği düşünülmüş ve operasyon sırasında ve sonrasında yüksek torakal epidural anestezi (HTEA) kullanımının postoperatif analjezinin etkili sağlanması, stres cevabın önlenmesi ve torasik kardiyak sempatektomi sağlanması yoluyla kalp cerrahisi uygulanan hastalarda sonuçları olumlu etkilediği gösterilmiştir. Atan kalpte koroner arter bypass cerrahisinde, minimal invaziv bypass cerrahisi tekniklerinde ve anestezi tekniklerindeki gelişmelere paralel olarak genel anesteziye adjuvan olarak kullanımının yanı sıra, HTEA'nın koroner arter bypass cerrahisinde tek anestetik teknik olarak kullanılması mümkün olmuş ve uyanık hastada koroner arter bypass operasyonu uygulanmaya başlanmıştır. Dünyada ilk defa kliniğimizde geliştirdiğimiz yöntemle apikal pozisyon verici ve stabilizatör yardımı ile HTEA altında uyanık hastalara kalbin alt ve arka yüzüne (sirkumfleks ve distal sağ koroner dallarına) atan kalpte bypass uyguladık. Gene dünyada ilk defa, bilateral internal torasik arter kullanımıyla çok damar hastalarında da ful arteriyel revaskülarizasyonu gerçekleştirdik. Bu yöntemlerle bu tekniğin spektrumu genişletilmişken, mini sternotomi yaklaşımlarıyla da teknik daha az invaziv hale gelmektedir. Kliniğimizde Eylül 2003 ve Eylül 2005 tarihleri arasında, 40 hastaya HTEA altında koroner revaskülarizasyon uygulandı. Operasyonlarda 10 hastada iki damara bypass uygulanırken, 1 hastada üç damara bypass yapıldı. Kalan 29 hastada bir damara bypass gerçekleştirildi. On beş hasta standart tam medyan sternotomi, 22 hasta ters-J inferior mini-sternotomi ve 3 hasta T-mini sternotomi ile opere edildi. Hastalarda greftlerin hazırlanması ve anastomozların yapılması sırasında herhangi bir zorlukla karşılaşılmadı. Klinik tecrübe arttıkça, yoğun bakım kalış süresi birkaç saate (4-6 saat), hastanede kalış 2 güne kadar indirildi. Hastaların kontrollerinde günlük aktivitelerine operasyondan kısa süre sonra döndükleri ve işe dönüş sürelerinin genel anestezi altında opere edilen hastalara oranla çok daha kısa olduğu gözlendi. Bu teknik, daha az travmatik olup bazı pratik avantajlar sağlamaktadır. Genel anesteziden kaçınılması, koroner arter dilatasyonu, bradikardi ve kardiyak performansta artış en önemli avantajlarıdır. Bu tekniğin daha az ağrı, kısa yoğun bakım ve hastane kalış süreleri, düşük maliyet ve hastanın normal hayata kısa sürede dönmesi gibi olumlu yönleri girişimsel kardiyolojik metotlara karşı ciddi bir alternatif oluşturmasını sağlamaktadır.
Anahtar Kelimeler: Uyanık hasta, epidural anestezi, CABG, off-pump, koroner
ABSTRACT
Aggressive control of postoperative pain with regional anesthesia and analgesia, associated with an attenuated stress response, has been shown to decrease morbidity and mortality in patients after noncardiac surgery. The perioperative use of intrathecal or high thoracic epidural anesthesia (HTEA) and analgesia in patients undergoing cardiac surgery likewise has been shown to beneficially affect outcome by producing intense postoperative analgesia, stress-response attenuation and thoracic cardiac sympathectomy. Improvement of off-pump and minimally invasive coronary bypass surgery techniques as well as developments in anesthetic techniques made the use of HTEA as the sole anesthetic method in the conscious patient possible. We performed complete revascularization (circumflex and right coronary artery system) in awake patients with off-pump equipments (starfish, stabilizator). Using bilateral internal mammarian arteries we have achieved full arterial revascularization under HTEA. These new approaches have made this technique suitable for patients with multivessel disease and widened the spectrum of the technique and approach with mini sternotomy rendered the technique far less invasive. Between September 2003 and September 2005, 40 awake patients underwent off-pump coronary revascularizarion under HTEA. We performed two vessels revascularization in 10 patients, and three vessels in one patient. In remaining 29 patients single vessel OBCAB was performed. Operations were performed through the full median sternotomy in 15 patients, reversed-J inferior mini sternotomy in 22 patients, and T mini-sternotomy in three patients. We didn't face any problems during preparation of grafts and performance of anostomoses. During follow-up, all patients returned to daily activities and work in a shorter duration than those who were operated on under general anesthesia. This technique is less traumatic and provides practical advantages such as avoidance from general anesthesia, coronary artery dilatation, bradycardia and improvement of cardiac performance. The procedure is quite cost-effective with a short intensive care and hospital stay and is providing the return to work in a short time. This procedure is a serious alternative to invasive cardiologic intervention.
Keywords: Awake patients, epidural anesthezia, CABG, off-pump, coronary
Aggressive control of postoperative pain with regional anesthesia and analgesia, associated with an attenuated stress response, has been shown to decrease morbidity and mortality in patients after noncardiac surgery. The perioperative use of intrathecal or high thoracic epidural anesthesia (HTEA) and analgesia in patients undergoing cardiac surgery likewise has been shown to beneficially affect outcome by producing intense postoperative analgesia, stress-response attenuation and thoracic cardiac sympathectomy. Improvement of off-pump and minimally invasive coronary bypass surgery techniques as well as developments in anesthetic techniques made the use of HTEA as the sole anesthetic method in the conscious patient possible. We performed complete revascularization (circumflex and right coronary artery system) in awake patients with off-pump equipments (starfish, stabilizator). Using bilateral internal mammarian arteries we have achieved full arterial revascularization under HTEA. These new approaches have made this technique suitable for patients with multivessel disease and widened the spectrum of the technique and approach with mini sternotomy rendered the technique far less invasive. Between September 2003 and September 2005, 40 awake patients underwent off-pump coronary revascularizarion under HTEA. We performed two vessels revascularization in 10 patients, and three vessels in one patient. In remaining 29 patients single vessel OBCAB was performed. Operations were performed through the full median sternotomy in 15 patients, reversed-J inferior mini sternotomy in 22 patients, and T mini-sternotomy in three patients. We didn't face any problems during preparation of grafts and performance of anostomoses. During follow-up, all patients returned to daily activities and work in a shorter duration than those who were operated on under general anesthesia. This technique is less traumatic and provides practical advantages such as avoidance from general anesthesia, coronary artery dilatation, bradycardia and improvement of cardiac performance. The procedure is quite cost-effective with a short intensive care and hospital stay and is providing the return to work in a short time. This procedure is a serious alternative to invasive cardiologic intervention.
Keywords: Awake patients, epidural anesthezia, CABG, off-pump, coronary
.: İşlem Listesi