Karaciğer Transplantasyonu Özel Sayısı
Karaciğer Transplantasyonunda Bekleme Listesindeki Hangi Hasta; Türkiye İçin İdeal Ne Olmalıdır?
WAITING LIST FOR LIVER TRANSPLANTATION IN TURKEY, WHICH PATIENT SHOULD HAVE THE PRIORITY
Turkiye Klinikleri J Int Med Sci. 2006;2(51):6-12
Makale Dili: TR
ÖZET
Gelişmiş cerrahi teknik, daha iyi immunsupresyon, yoğun bakım şartları ve anesteziyoloji tekniğindeki gelişmelerle birlikte, transplantasyon zamanlaması ve hasta seçim kriterlerinin tanımlanması, komplikasyonların daha erken tanınıp daha etkin olarak tedavi edilebilmesi gibi faktörler, günümüzde karaciğer transplantasyonu sonrası ortalama hasta yaşam oranını %80'lere kadar çıkartmıştır. Karaciğer transplantasyonu, temel olarak, tıbbi tedavi ile düzelmesi mümkün olmayan: a) Karaciğer yetmezliği oluşturması beklenen ilerleyici primer karaciğer hastalıkları, b) Stabil olan ancak önemli derecede morbidite ve mortalite oluşturmasi beklenen karaciğer hastalıkları, c) Etyolojisi bilinen yada bilinmeyen fulminan karaciğer yetmezlikleri, d) Karaciğer kaynaklı metabolik hastalıklar, e) Karaciğerde sınırlı bazı primer karaciğer maligniteleri, f) Sekonder karaciğer hastalıkları (kistik fibrozis vb.) gibi, son dönem karaciğer hastalıklarında endikasyon bulmaktadır. Ülkemizde, transplantasyon ile tedavi edilen, son dönem karaciğer yetmezliği nedenlerinin başında; erişkin hastalarda; Hepatitis B virusu (HBV), Hepatitis C Virusu (HCV) gibi viral nedenelere bağı karaciğer sirozları, pediatrik yaş gurubu hastalarda ise; bilier atreziler ve genetik geçişli metabolik hastalıklar gelmektedir. Gelişmiş batı ülkelerinde, %0.5-%1 gibi sıklıkta görülen HBV prevalansına karşın, ülkemizde HBV ile karşılaşma oranının ortlama %10 civarında olması, özellikle doğu bölgelerimizde bu oranın %40 ı bulması, ülkemizde viral nedenli kronik karaciğer hastalıklarının ve bu nedenle karaciğer transplantasyonu endikasyonu bulunan hasta sayısının ne derece fazla olduğunun bir göstergesidir. Söz konusu bireylerde yüksek oranlarda gelişen hepatoselüler kanser olguları ve bu tümörün genellikle, karaciğerde çok odaklı olarak başlaması, küratif tedavi için, karaciğer transplantasyonu endikasyonunu zorunlu kılmakta ve hastalığın niteliği açsından tedavinin önecelikle yaplmasını gerektirmektedir. Ülkemizde yapılan karaciğer transplantasyon sayısı her yıl artmakla birlikte, ihtiyacın çok altındadır ve transplantasyon ihitiyacı bulunan hastaların ancak %10 kadarına nakil yapılabilmektedir. Bu rakam ülkemizde karaciğer nakli ihtiyacı bulunan hastaların, ne yazıkki, %90'ının bekleme listelerinde kaybedilmesi anlamını taşımaktadır. Bu durum, karaciğer transplantasyonu şansı için, beklenen sonuçların nispeten iyi olduğu hastalara ve rekürrens olasılığı az olan hastalıklara öncelik verememizi zorunlu kılmaktadır. Kadavradan karaciğer transplantasyonu için öncelik vermemiz gereken, söz konusu şartlar: Çocukluk ve yaşı fazla ileri olmayan fulminan karaciğer yetmezlikli hastalar ile primer non fonksiyon, hepatik arter trombüsü gibi acil retransplantasyon ihtiyacının bulunduğu durumlardır.Pediatrik yaş gurubunda, elektif transplantasyon için, bilier atrezi ve metabolik hastalıklar, sonuçları oldukça yüz güldürücü olan endikasyonlardır. Erişkin yaş gurubunda ise, yaşı ve genel durum bozukluğu fazla ileri olamayan, HBV sirozu, Milan kriterlerine uyan hepatoselüler kanser olguları, primer ve sekonder bilier sirozlar, sklerozan kolanjit ve metabolik hastalıklar uygun endikasyonları oluştururlar. Organ bağışı azlığı sorununun, ciddi boyutlarda yaşandığı ülkemizde; kadavra karaciğerlerin, beklenen sonuçları daha iyi olan hastalara saklanması düşüncesinin, özellikle, transplantasyon sonrası, %100'e yakın rekürrens gösteren HCV sirozu olgularında, genel durumu ileri derecede bozuk olan komplike alkolik sirozlarda ve ileri evre, çok sayıda, tümör içeren HCC olgularında daha titizlikle üzerinde durulması gereken bir konu olduğunu düşünmekteyiz. Bu guruba giren hastaların; transplantasyon endikasyonlarının, transplantasyon merkezlerinin etik kurulları tarafından, bireysel bazda ve özelliklede, canlı vericileri varlığında, değerlendirilmesi, etik zorunlulukların yerine getirilmesini sağlayacaktır Ülkemizde henüz rutin uygulamada olmayan, ABO uyumsuz donörlerin, kalp atımsız donörlerin ve marjinal donörlerin (ileri yaş ve çok genç donörler, diabetik donörler, HCV ve HBV pozitif donörler, steatotik karaciğerler gibi) kullanılmasının, mevcut donör havuzunda %50 ye varan bir oranda artış sağlayacağını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Karaciğer transplantasyonu, transplantasyon bekleme listesi, kadavra organ kısıtlılığı, karaciğer transplantasyonu endikasyonları
Gelişmiş cerrahi teknik, daha iyi immunsupresyon, yoğun bakım şartları ve anesteziyoloji tekniğindeki gelişmelerle birlikte, transplantasyon zamanlaması ve hasta seçim kriterlerinin tanımlanması, komplikasyonların daha erken tanınıp daha etkin olarak tedavi edilebilmesi gibi faktörler, günümüzde karaciğer transplantasyonu sonrası ortalama hasta yaşam oranını %80'lere kadar çıkartmıştır. Karaciğer transplantasyonu, temel olarak, tıbbi tedavi ile düzelmesi mümkün olmayan: a) Karaciğer yetmezliği oluşturması beklenen ilerleyici primer karaciğer hastalıkları, b) Stabil olan ancak önemli derecede morbidite ve mortalite oluşturmasi beklenen karaciğer hastalıkları, c) Etyolojisi bilinen yada bilinmeyen fulminan karaciğer yetmezlikleri, d) Karaciğer kaynaklı metabolik hastalıklar, e) Karaciğerde sınırlı bazı primer karaciğer maligniteleri, f) Sekonder karaciğer hastalıkları (kistik fibrozis vb.) gibi, son dönem karaciğer hastalıklarında endikasyon bulmaktadır. Ülkemizde, transplantasyon ile tedavi edilen, son dönem karaciğer yetmezliği nedenlerinin başında; erişkin hastalarda; Hepatitis B virusu (HBV), Hepatitis C Virusu (HCV) gibi viral nedenelere bağı karaciğer sirozları, pediatrik yaş gurubu hastalarda ise; bilier atreziler ve genetik geçişli metabolik hastalıklar gelmektedir. Gelişmiş batı ülkelerinde, %0.5-%1 gibi sıklıkta görülen HBV prevalansına karşın, ülkemizde HBV ile karşılaşma oranının ortlama %10 civarında olması, özellikle doğu bölgelerimizde bu oranın %40 ı bulması, ülkemizde viral nedenli kronik karaciğer hastalıklarının ve bu nedenle karaciğer transplantasyonu endikasyonu bulunan hasta sayısının ne derece fazla olduğunun bir göstergesidir. Söz konusu bireylerde yüksek oranlarda gelişen hepatoselüler kanser olguları ve bu tümörün genellikle, karaciğerde çok odaklı olarak başlaması, küratif tedavi için, karaciğer transplantasyonu endikasyonunu zorunlu kılmakta ve hastalığın niteliği açsından tedavinin önecelikle yaplmasını gerektirmektedir. Ülkemizde yapılan karaciğer transplantasyon sayısı her yıl artmakla birlikte, ihtiyacın çok altındadır ve transplantasyon ihitiyacı bulunan hastaların ancak %10 kadarına nakil yapılabilmektedir. Bu rakam ülkemizde karaciğer nakli ihtiyacı bulunan hastaların, ne yazıkki, %90'ının bekleme listelerinde kaybedilmesi anlamını taşımaktadır. Bu durum, karaciğer transplantasyonu şansı için, beklenen sonuçların nispeten iyi olduğu hastalara ve rekürrens olasılığı az olan hastalıklara öncelik verememizi zorunlu kılmaktadır. Kadavradan karaciğer transplantasyonu için öncelik vermemiz gereken, söz konusu şartlar: Çocukluk ve yaşı fazla ileri olmayan fulminan karaciğer yetmezlikli hastalar ile primer non fonksiyon, hepatik arter trombüsü gibi acil retransplantasyon ihtiyacının bulunduğu durumlardır.Pediatrik yaş gurubunda, elektif transplantasyon için, bilier atrezi ve metabolik hastalıklar, sonuçları oldukça yüz güldürücü olan endikasyonlardır. Erişkin yaş gurubunda ise, yaşı ve genel durum bozukluğu fazla ileri olamayan, HBV sirozu, Milan kriterlerine uyan hepatoselüler kanser olguları, primer ve sekonder bilier sirozlar, sklerozan kolanjit ve metabolik hastalıklar uygun endikasyonları oluştururlar. Organ bağışı azlığı sorununun, ciddi boyutlarda yaşandığı ülkemizde; kadavra karaciğerlerin, beklenen sonuçları daha iyi olan hastalara saklanması düşüncesinin, özellikle, transplantasyon sonrası, %100'e yakın rekürrens gösteren HCV sirozu olgularında, genel durumu ileri derecede bozuk olan komplike alkolik sirozlarda ve ileri evre, çok sayıda, tümör içeren HCC olgularında daha titizlikle üzerinde durulması gereken bir konu olduğunu düşünmekteyiz. Bu guruba giren hastaların; transplantasyon endikasyonlarının, transplantasyon merkezlerinin etik kurulları tarafından, bireysel bazda ve özelliklede, canlı vericileri varlığında, değerlendirilmesi, etik zorunlulukların yerine getirilmesini sağlayacaktır Ülkemizde henüz rutin uygulamada olmayan, ABO uyumsuz donörlerin, kalp atımsız donörlerin ve marjinal donörlerin (ileri yaş ve çok genç donörler, diabetik donörler, HCV ve HBV pozitif donörler, steatotik karaciğerler gibi) kullanılmasının, mevcut donör havuzunda %50 ye varan bir oranda artış sağlayacağını düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Karaciğer transplantasyonu, transplantasyon bekleme listesi, kadavra organ kısıtlılığı, karaciğer transplantasyonu endikasyonları
ABSTRACT
Over the past several decades, many factors have led to higher rates of patient and graft survival in organ transplantation. These include enhanced immunosuppression, advances in surgical technique, better patient selection criteria, optimal timing of transplantation, better options for treating complications, and improved management in intensive-care units. Main indication for liver transplantation is end stage liver disease which can not be cured with medical treatment, such as: a) Progressive primary liver disease which finally results liver failure, b) Stable liver disease which has serious morbidity and mortality, c) Fulminant liver failure, d) Liver related, metabolic diseases, e) Primary liver cancers within inclusion criteria and, f ) Some secondary liver disease (like cystic fibrosis). Donor shortage is one of the major barriers to transplantation worldwide. The number of transplantations performed per year has reached a plateau in most countries, but waiting lists continue to expand and mortality rates continue to rise. Various approaches have been adopted to address the donor-shortage problem throughout the world. Because of serious donor shortage in Turkey, only %10 of patients who is in waiting list, could be able to get liver from donor sources. Remaining %90 unfortunately die in waiting list. This condition has strict limitations for transplantation centers in Turkey. In these circumstances; limited liver sources should be used for patients who has better expected survival and for patients with lower expected recurrence rate liver disease. In our opinion; pediatric and younger recipients with fulminant hepatic failure, recently transplanted recipients with primary nonfunction and hepatic artery thrombosis should have the priority for cadaver liver grafts. The results of elective liver transplantation for, biliary atresia and metabolic liver disease in pediatric age group also has better outcome. In adult population, relatively early stage of HBV cirrhosis, Hepatocellular carcinoma within Milan criteria, primary and secondary biliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, and metabolic diseases should be the preferred indications for elective transplantations in Turkey. Because of, recipients with advanced HCV or excised Milan criteria hepatocellular carcinoma cases has worse outcome, the centers in Turkey with serious donor shortage, must thing twice before using cadaver grafts fort his group of patients. Living donors may examine in center based consultations with their own risk for this circumstances. We believe that, In Turkey, acceptance of ABO-incompatible donors, and non-heart-beating donors has been estimated to have increased the donor pool by almost 50%. In addition to national and international donor education programs, there has been an expanded use of living donors and the wider acceptance of marginal donors, namely older or young individuals and even diabetics and those seropositive for hepatitis B virus (HBV) or hepatitis C virus (HCV) and steatotic liver grafts also help to solve donor shortage problem.
Keywords: Liver transplantation, transplantation waiting list,donor shortage,liver transplantation indication
Over the past several decades, many factors have led to higher rates of patient and graft survival in organ transplantation. These include enhanced immunosuppression, advances in surgical technique, better patient selection criteria, optimal timing of transplantation, better options for treating complications, and improved management in intensive-care units. Main indication for liver transplantation is end stage liver disease which can not be cured with medical treatment, such as: a) Progressive primary liver disease which finally results liver failure, b) Stable liver disease which has serious morbidity and mortality, c) Fulminant liver failure, d) Liver related, metabolic diseases, e) Primary liver cancers within inclusion criteria and, f ) Some secondary liver disease (like cystic fibrosis). Donor shortage is one of the major barriers to transplantation worldwide. The number of transplantations performed per year has reached a plateau in most countries, but waiting lists continue to expand and mortality rates continue to rise. Various approaches have been adopted to address the donor-shortage problem throughout the world. Because of serious donor shortage in Turkey, only %10 of patients who is in waiting list, could be able to get liver from donor sources. Remaining %90 unfortunately die in waiting list. This condition has strict limitations for transplantation centers in Turkey. In these circumstances; limited liver sources should be used for patients who has better expected survival and for patients with lower expected recurrence rate liver disease. In our opinion; pediatric and younger recipients with fulminant hepatic failure, recently transplanted recipients with primary nonfunction and hepatic artery thrombosis should have the priority for cadaver liver grafts. The results of elective liver transplantation for, biliary atresia and metabolic liver disease in pediatric age group also has better outcome. In adult population, relatively early stage of HBV cirrhosis, Hepatocellular carcinoma within Milan criteria, primary and secondary biliary cirrhosis, sclerosing cholangitis, and metabolic diseases should be the preferred indications for elective transplantations in Turkey. Because of, recipients with advanced HCV or excised Milan criteria hepatocellular carcinoma cases has worse outcome, the centers in Turkey with serious donor shortage, must thing twice before using cadaver grafts fort his group of patients. Living donors may examine in center based consultations with their own risk for this circumstances. We believe that, In Turkey, acceptance of ABO-incompatible donors, and non-heart-beating donors has been estimated to have increased the donor pool by almost 50%. In addition to national and international donor education programs, there has been an expanded use of living donors and the wider acceptance of marginal donors, namely older or young individuals and even diabetics and those seropositive for hepatitis B virus (HBV) or hepatitis C virus (HCV) and steatotic liver grafts also help to solve donor shortage problem.
Keywords: Liver transplantation, transplantation waiting list,donor shortage,liver transplantation indication
.: İşlem Listesi