.: ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Hemşirelik Uygulamalarında İlaç Hataları: Bir Sistematik Derleme
Medication Erros in Nursing Practices: A Systematic Review
Turkiye Klinikleri J Nurs Sci. 2019;11(1):35-51
doi: 10.5336/nurses.2018-62052
Makale Dili: TR
Tam Metin
ÖZET
Amaç: Birincil amaç; hemşirelerin ilaç uygulamalarında yaptıkları ilaç hataları ile ilgili olarak yayımlanmış çalışmaların gözden geçirilmesi, çalışmalardan elde edilen verilerin sistematik biçimde incelenmesi ve hemşirelerin yaptıkları ilaç hata türlerinin neler olduğunun ortaya konmasıdır. İkincil amacı ise hemşirelerin ilaç uygulamalarında yaptığı ilaç hatalarının sıklığının belirlenmesidir. Gereç ve Yöntemler: Çalışma; Google Scholar, Pubmed, Science Direct, Proquest, Cochrane, EBSCOhost, Clinical Key, Ovid, Web of Science, Google Akademik veri tabanlarında, 1 Ocak 2007-1 Ocak 2018 tarihleri arasında sınırlandırılarak ve "hemşirelik, tıbbi hatalar, ilaç hataları, malpraktis, malpractice, nursing, medication errors, medical errors, drug errors, medication malpractice" anahtar kelimeleri ile ulaşılabilen ulusal ve uluslararası çalışmalar taranarak gerçekleştirilmiştir. İngilizce ve Türkçe tam metin araştırmaların tümünü kapsayan bu sistematik derlemede, çalışmaların araştırma tasarımına ilişkin herhangi bir sınırlandırma getirilmemiş, tarama sonucunda 2102 veriye ulaşılmıştır. Araştırmacılar arasındaki güvenirliği sağlamak için dördüncü bir araştırmacı tarafından tüm sayının %10'u kadar olan 210 veri rastgele bir şekilde seçilip dâhil edilme kriterleri açısından incelenmiştir. Değerlendirme sonucunda araştırmanın dâhil edilme kriterlerine uyan 29 yayın çalışma kapsamına alınmıştır. Bulgular: Araştırma kapsamına alınan çalışmalardan sekizi, tanımlayıcı, beşi kesitsel-tanımlayıcı, üçü kesitsel, ikisi kesitsel-tanımlayıcı-analitik, ikisi prospektif-gözlemsel, biri tanımlayıcı-nitel, biri tanımlayıcı-analitik, biri prospektif, biri gözlemsel, biri nicel-tanımlayıcı-keşifsel, biri girişimsel, biri retrospektif, biri iki değişkenli-çok değişkenli model tasarımına sahiptir. Bu çalışmalarda araştırmacılar tarafından geliştirilen formlar; hasta kayıtları, "Learning Practices Questionnaire", "Medical Error Scale for Nurses", "Global Trigger Tool", "The Medication Error Quality Initiative-Individual Error Veri Tabanı", "Web destekli hata raporlama veri tabanı", "Tıbbi Hatalarda Tutum Ölçeği", "Hemşirelikte Tıbbi Hataya Eğilim Ölçeği" veri toplama araçlarından yararlanılmıştır. Çalışma sonuçlarına göre bildirilen en yaygın ilaç hataları; yanlış dozda ilaç uygulama, ilaç dozunun ihmal edilmesi/doz atlanması, hekim istemine göre önerilen zamanda ilacın uygulanmaması, yanlış ilaç uygulaması, yanlış hastaya ilaç uygulama, ilacın yanlış yoldan uygulanması, ilaç-ilaç etkileşimlerine dikkat edilmemesi, hekim istemi olmadan ilaç uygulama, özel dikkat gerektiren ilaçlara yönelik gerekli önlemlerin alınmaması, infüzyon şeklinde uygulanan ilaçlarda hesaplama-hız hataları şeklindedir. Sonuç: Konu ile ilgili çalışmaların sistematize edilmesi sonucu hemşirelerin ilaç uygulamalarında 10 doğru ilkeye yönelik ihlaller yaptığı belirlenmiş, en sık yapılan ilaç hatasının ise doz hatası/yanlış doz olduğuna dair kanıtlara ulaşılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Hemşirelik; ilaç hataları; sistematik derleme
Amaç: Birincil amaç; hemşirelerin ilaç uygulamalarında yaptıkları ilaç hataları ile ilgili olarak yayımlanmış çalışmaların gözden geçirilmesi, çalışmalardan elde edilen verilerin sistematik biçimde incelenmesi ve hemşirelerin yaptıkları ilaç hata türlerinin neler olduğunun ortaya konmasıdır. İkincil amacı ise hemşirelerin ilaç uygulamalarında yaptığı ilaç hatalarının sıklığının belirlenmesidir. Gereç ve Yöntemler: Çalışma; Google Scholar, Pubmed, Science Direct, Proquest, Cochrane, EBSCOhost, Clinical Key, Ovid, Web of Science, Google Akademik veri tabanlarında, 1 Ocak 2007-1 Ocak 2018 tarihleri arasında sınırlandırılarak ve "hemşirelik, tıbbi hatalar, ilaç hataları, malpraktis, malpractice, nursing, medication errors, medical errors, drug errors, medication malpractice" anahtar kelimeleri ile ulaşılabilen ulusal ve uluslararası çalışmalar taranarak gerçekleştirilmiştir. İngilizce ve Türkçe tam metin araştırmaların tümünü kapsayan bu sistematik derlemede, çalışmaların araştırma tasarımına ilişkin herhangi bir sınırlandırma getirilmemiş, tarama sonucunda 2102 veriye ulaşılmıştır. Araştırmacılar arasındaki güvenirliği sağlamak için dördüncü bir araştırmacı tarafından tüm sayının %10'u kadar olan 210 veri rastgele bir şekilde seçilip dâhil edilme kriterleri açısından incelenmiştir. Değerlendirme sonucunda araştırmanın dâhil edilme kriterlerine uyan 29 yayın çalışma kapsamına alınmıştır. Bulgular: Araştırma kapsamına alınan çalışmalardan sekizi, tanımlayıcı, beşi kesitsel-tanımlayıcı, üçü kesitsel, ikisi kesitsel-tanımlayıcı-analitik, ikisi prospektif-gözlemsel, biri tanımlayıcı-nitel, biri tanımlayıcı-analitik, biri prospektif, biri gözlemsel, biri nicel-tanımlayıcı-keşifsel, biri girişimsel, biri retrospektif, biri iki değişkenli-çok değişkenli model tasarımına sahiptir. Bu çalışmalarda araştırmacılar tarafından geliştirilen formlar; hasta kayıtları, "Learning Practices Questionnaire", "Medical Error Scale for Nurses", "Global Trigger Tool", "The Medication Error Quality Initiative-Individual Error Veri Tabanı", "Web destekli hata raporlama veri tabanı", "Tıbbi Hatalarda Tutum Ölçeği", "Hemşirelikte Tıbbi Hataya Eğilim Ölçeği" veri toplama araçlarından yararlanılmıştır. Çalışma sonuçlarına göre bildirilen en yaygın ilaç hataları; yanlış dozda ilaç uygulama, ilaç dozunun ihmal edilmesi/doz atlanması, hekim istemine göre önerilen zamanda ilacın uygulanmaması, yanlış ilaç uygulaması, yanlış hastaya ilaç uygulama, ilacın yanlış yoldan uygulanması, ilaç-ilaç etkileşimlerine dikkat edilmemesi, hekim istemi olmadan ilaç uygulama, özel dikkat gerektiren ilaçlara yönelik gerekli önlemlerin alınmaması, infüzyon şeklinde uygulanan ilaçlarda hesaplama-hız hataları şeklindedir. Sonuç: Konu ile ilgili çalışmaların sistematize edilmesi sonucu hemşirelerin ilaç uygulamalarında 10 doğru ilkeye yönelik ihlaller yaptığı belirlenmiş, en sık yapılan ilaç hatasının ise doz hatası/yanlış doz olduğuna dair kanıtlara ulaşılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Hemşirelik; ilaç hataları; sistematik derleme
ABSTRACT
Objective: The primary purpose of this study was to investigate published studies on medication errors made by nurses in drug applications, systematically review the data obtained from studies and reveals what types of medication errors made by nurses. The secondary purpose is to determine the frequency of medication errors made by nurses. Material and Methods: This study was conducted in Google Scholar, Pubmed, Science Direct, Proquest, Cochrane, EBSCOhost, Clinical Key, Ovid, Web of Science databases limited to between 1 January 2007- 1 January 2018 and was searched nationally and internationally with using "nursing, medical errors, medication errors, malpractice, drug errors, medication malpractice" keywords. In this systematic review covering all full-text studies in English and Turkish, no limitation was made on the research design of the studies, and as a result of the survey, 2102 data were reached. In order to ensure reliability among the researchers, a fourth researcher examined 210 items randomly selected from 10% of the total number in terms of inclusion criteria. Twenty-nine publications was evaluated agreement with inclusion criteria in content of study. Results: The publications has been eight descriptive, five descriptive-cross sectional, three cross sectional, two descriptive-cross sectional-analytical, two prospective-observational, one descriptive-qualitative, one descriptive-analytical, one prospective, one quantitative-descriptive-exploratory, one interventional, one retrospective, one bivariate-multivariate model design. In these studies included forms developed by researchers, patient records, "Learning Practices Questionnaire", Web-based error-reporting database, Global Trigger Tool, "The Medication Error Quality Initiative-Individual Error" Database, "Medical Error Scale for Nurses", "Scale of Attitudes towards Medical Errors" and "Scale of Tendency for Medical Malpractice in Nursing" data collection tools were used. The most common medication errors reported according to the study wrong dose, drug dose omission, do not administering drug at the right time according to physician order, wrong medication, administering drug to the wrong patient, administering drug in the wrong route, not paying attention to drug-drug interactions, administering drug without doctor's orders, not taking necessary measures for drugs that require special attention, calculation-rate errors in drugs applied in infusion form. Conclusion: It has been determined after systematization of the studies on the subject have violated 10 correct principles nurses in drug administration. Evidences has been reached on that the most common medication error is a dose error/wrong dose.
Keywords: Nursing; medication errors; systematic review
Objective: The primary purpose of this study was to investigate published studies on medication errors made by nurses in drug applications, systematically review the data obtained from studies and reveals what types of medication errors made by nurses. The secondary purpose is to determine the frequency of medication errors made by nurses. Material and Methods: This study was conducted in Google Scholar, Pubmed, Science Direct, Proquest, Cochrane, EBSCOhost, Clinical Key, Ovid, Web of Science databases limited to between 1 January 2007- 1 January 2018 and was searched nationally and internationally with using "nursing, medical errors, medication errors, malpractice, drug errors, medication malpractice" keywords. In this systematic review covering all full-text studies in English and Turkish, no limitation was made on the research design of the studies, and as a result of the survey, 2102 data were reached. In order to ensure reliability among the researchers, a fourth researcher examined 210 items randomly selected from 10% of the total number in terms of inclusion criteria. Twenty-nine publications was evaluated agreement with inclusion criteria in content of study. Results: The publications has been eight descriptive, five descriptive-cross sectional, three cross sectional, two descriptive-cross sectional-analytical, two prospective-observational, one descriptive-qualitative, one descriptive-analytical, one prospective, one quantitative-descriptive-exploratory, one interventional, one retrospective, one bivariate-multivariate model design. In these studies included forms developed by researchers, patient records, "Learning Practices Questionnaire", Web-based error-reporting database, Global Trigger Tool, "The Medication Error Quality Initiative-Individual Error" Database, "Medical Error Scale for Nurses", "Scale of Attitudes towards Medical Errors" and "Scale of Tendency for Medical Malpractice in Nursing" data collection tools were used. The most common medication errors reported according to the study wrong dose, drug dose omission, do not administering drug at the right time according to physician order, wrong medication, administering drug to the wrong patient, administering drug in the wrong route, not paying attention to drug-drug interactions, administering drug without doctor's orders, not taking necessary measures for drugs that require special attention, calculation-rate errors in drugs applied in infusion form. Conclusion: It has been determined after systematization of the studies on the subject have violated 10 correct principles nurses in drug administration. Evidences has been reached on that the most common medication error is a dose error/wrong dose.
Keywords: Nursing; medication errors; systematic review
REFERANSLAR:
- Gallagher TH, Garbutt JM, Waterman AD, Flum DR, Larson EB, Waterman BM, et al. Choosing your words carefully: how physi cians would disclose harmful medical errors to patients. Arch Intern Med. 2006;166(15):158593. [Crossref] [PubMed]
- Ammenwerth E, Schnell-Inderst P, Machan C, Siebert U. The effect of electronic prescribing on medication errors and adverse drug events: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2008;15(5):585-600. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Işık O, Akbolat M, Çetin M, Çimen M. [The causes of medical error from the perspective of nurses]. TAF Prev Med Bull. 2012;11(4): 421-30. [Crossref]
- Krishna J, Singh AK, Goel S, Singh A, Gupta A, Panesar S, et al. A preliminary study on profile and pattern of medication errors from a tertiary care teaching hospital. International Archives of Integrated Medicine. 2015;2(7):938.
- Kim KS, Kwon SH, Kim JA, Cho S. Nurses? perceptions of medication errors and their contributing factors in South Korea. J Nurs Manag. 2011;19(3):346-53. [Crossref] [PubMed]
- Hajibabaee F, Joolaee S, Peyravi H, AlijanyRenany H, Bahrani N, Haghani H. Medication error reporting in Tehran: a survey. J Nurs Manag. 2014;22(3):304-10. [Crossref] [PubMed]
- Härkänen M, Turunen H, Saano S, Vehviläinen-Julkunen K. Detecting medication errors: analysis based on a hospital?s incident reports. Int J Nurs Pract. 2015;21(2):141-6. [Crossref] [PubMed]
- Haw C, Stubbs J, Dickens G. An observational study of medication administration errors in old-age psychiatric inpatients. Int J Qual Health Care. 2007;19(4):210-6. [Crossref] [PubMed]
- Drach-Zahavy A, Somech A, Admi H, Peterfreund I, Peker H, Priente O. (How) do we learn from errors? A prospective study of the link between the ward?s learning practices and medication administration errors. Int J Nurs Stud. 2014;51(3):448-57. [Crossref] [PubMed]
- Bülbül A, Kunt A, Selalmaz M, Sözeri Ş, Uslu S, Nuhoğlu A. Assessment of knowledge of pediatric nurses related with drug administration and preparation. Turk Arch Pediatri Ars. 2014;49(4):333-9. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Härkänen M, Turunen H, VehviläinenJulkunen K. Differences between methods of detecting medication errors: a secondary analysis of medication administration errors using incident reports, the global trigger tool method, and observations. J Patient Saf. 2016;1-9. [Crossref] [PubMed]
- Tang FI, Sheu SJ, Yu S, Wei IL, Chen CH. Nurses relate the contributing factors involved in medication errors. J Clin Nurs. 2007;16(3): 447-57. [Crossref] [PubMed]
- Ehsani SR, Cheraghi MA, Nejati A, Salari A, Esmaeilpoor AH, Nejad EM. Medication errors of nurses in the emergency department. J Med Ethics Hist Med. 2013;6(11):2-7.
- Arslan FT, Aldem M. [Applications of midwives and nurses working at pediatrics clinics to patients security]. TAF Prev Med Bull. 2014;13 (3):209-16. [Crossref]
- Gerçeker GA, Didişen NA, Bolışık B, Başbakkal Z. [Investigation of the pediatric nurses? experıences and opınıons about medıcatıon errors and use of generıc drugs]. Acibadem University Health Sciences Journal. 2015;6(4):210-5.
- Şahin ZA, Özdemir FK. [Examination of the tendency for nursing malpractice and affecting factors]. Journal of Education and Research in Nursing. 2015;12(3):210-4.
- Kahriman İ, Öztürk H. Evaluating medical errors made by nurses during their diagnosis, treatment and care practices. J Clin Nurs. 2016;25(19-20):2884-24. [Crossref] [PubMed]
- Duruk N, Zencir G, Eşer I. Interruption of the medication preparation process and an examination of factors causing interruptions. J Nurs Manag. 2016;24(3):376-83. [Crossref] [PubMed]
- Güneş ÜY, Gürlek Ö, Sönmez M. Factors contributing to medication errors in Turkey: nurses? perspectives. J Nurs Manag. 2014;22 (3):295-303. [Crossref] [PubMed]
- Fisun V, Seval Ç, Birol V. [Common medication errors and drug safety]. Acibadem University Health Sciences Journal. 2014;5(4): 271-5.
- Cheragi MA, Manoocheri H, Mohammadnejad E, Ehsani SR. Types and causes of medication errors from nurse?s viewpoint. Iran J Nurs Midwifery Res. 2013;18(3):228-31. [PubMed] [PMC]
- Lan YH, Wang KW, Yu S, Chen IJ, Wu HF, Tang FI. Medication errors in pediatric nursing: assessment of nurses? knowledge and analysis of the consequences of errors. Nurse Educ Today. 2014;34(5):821-8. [Crossref] [PubMed]
- Mirzaee HR, Mostafaie D, Estebsari F, Bastani P, Kalhor R, Tabatabaee SS. Medication errors in hospitals: a study of factors affecting nursing reporting in a selected center affiliated with Shahid Beheshti University of Medical Sciences. J Pharm Care. 2014;2(3):96-102.
- Buckley MS, Erstad BL, Kopp BJ, Theodorou AA, Priestley G. Direct observation approach for detecting medication errors and adverse drug events in a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2007;8(2):145-52. [Crossref] [PubMed]
- Johnson M, Sanchez P, Langdon R, Manias E, Levett-Jones T, Weidemann G, et al. The impact of interruptions on medication errors in hospitals: an observational study of nurses. J Nurs Manag. 2017;25(7):498-507. [Crossref] [PubMed]
- Bişkin S, Cebeci F. [Medication administration errors in emergency department]. Gümüşhane University Journal Of Health Sciences. 2017;6(4):180-5.
- Korhan EA, Dilemek H, Mercan S, Yılmaz DU. Determination of attitudes of nurses in medical errors and related factors. International Journal of Caring Sciences. 2017;10(2):794-801.
- Ramya KR, Vineetha R. Nurses? perceptions of medication errors in South India. Asian J Nursing Edu Research. 2014;4(1): 20-5.
- Özkan S, Kocaman G, Öztürk C. Effect of strategies for preventing medication administration errors in pediatric inpatients. Turk Arch Ped. 2013;48:299-302. [Crossref]
- Lane SJ, Troyer JL, Dienemann JA, Laditka SB, Blanchette CM. Effects of skilled nursing facility structure and process factors on medication errors during nursing home admission. Health Care Manage Rev. 2014;39(4):340-51. [Crossref] [PubMed]
- Belela AS, Peterlini MA, Pedreira ML. Medication errors reported in a pediatric intensive care unit for oncologic patients. Cancer Nurs. 2011;34(5):393-400. [Crossref] [PubMed]
- Büyük ET, Güdek E, Güney Z, Yıldırım S, Akkoca S. [Chemotherapeutic drug administration mistakes experienced by nurses working in pediatric oncology units]. J Pediatr Res. 2014;1(4):207-11. [Crossref]
- Hossain-Gholipour K, Mashallahi A, Amiri S, Moradi Y, Moghaddam AS, Hoorijani F. Prevalence and cause of common medication administration errors in nursing. JCHPS. 2016; (7):18-21.
- Brady AM, Malone AM, Fleming SA. Literatür review of the individual and systems factors that contribute to medication errors in nursing practice. J Nurs Manag. 2009;17(6):679-97. [Crossref] [PubMed]
- Nguyen EE, Connolly PM, Wong V. Medication safety initiative in reducing medication errors. J Nurs Care Qual. 2010;25(3):224-30. [Crossref] [PubMed]
- Mayo AM, Duncan D. Nurse perceptions of medication errors: what we need to know for patient safety. J Nurs Care Qual. 2004;19 (3):209-17. [Crossref]
- Çırpı F, Merih YD, Kocabey YM. [Nursing practices that are aims to patient safe and determining the nurses point view of this topic]. Maltepe University Journal of Nursing Science and Art. 2009;2(3):26-34.
- Karataş M, Yakıncı C. [Causes of medical errors and solutions]. Inonu University Medical Faculty Journal. 2010;17(3):233-6.
- Dikmen YD, Yorgun S, Yeşilçam N. [Identification the level of tendency in malpractice among nurses]. Journal of Hacettepe University Faculty of Nursing. 2014;44-56.
- Kabataş MS, Sevinç F, Sav D. [Determining the level of tendency in malpractice among nurses]. International Referred Journal of Nursing Researches. 2014;1(2):59-74.
- Page K, McKinney AA. Addressing medication errors--the role of undergraduate nurse education. Nurse Educ Today. 2007;27(3):219-24. [Crossref] [PubMed]
- Barker KN, Flynn EA, Pepper GA, Bates DW, Mikeal RL. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med. 2002;162(16):1897-903. [Crossref] [PubMed]
- Antonow JA, Smith AB, Silver MP. Medication error reporting: a survey of nursing staff. J Nurs Care Qual. 2000;15(1):42-8. [Crossref] [PubMed]
- Fortescue EB, Kaushal R, Landrigan CP, McKenna KJ, Clapp MD, Federico F, et al. Prioritizing strategies for preventing medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. Pediatrics. 2003;111(4 Pt 1):722-9. [Crossref] [PubMed]
- Hicks RW, Becker SC, Krenzischeck D, Beyea SC. Medication errors in the PACU: a secondary analysis of MEDMARX findings. J Perianesth Nurs. 2004;19(1):18-28. [Crossref] [PubMed]
- Arslan Ö, Ünal Ç. [Errors in parenteral drug administration in a surgical intensive care unit]. Gulhane Med J. 2005;47(3):175-8.
- Penjvini S. Investıgatıon of the rate and type of medication errors of nurses in Sanandaj Hospıtals. Iranian Journal of Nursing Research. 2006;1(1):59-64.
- Hand K, Barber N. Nurses? attitudes and beliefs about medication errors in a UK hospital. Int J Pharm Pract. 2000;8(2):128-34. [Crossref]
- Ito H, Yamazumi S. Common types of medication errors on long-term psychiatric care units. Int J Qual Health Care. 2003;15(3):207-12. [Crossref] [PubMed]
- Balas MC, Scott LD, Rogers AE. The prevalence and nature of errors and near errors reported by hospital staff nurses. Appl Nurs Res. 2004;17(4):224-30. [Crossref] [PubMed]
.: İşlem Listesi