Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji Reanimasyon Dergisi

.: DERLEME
Genel Anestezide Analjezi Düzeyinin Monitörizasyonu: Geleneksel Derleme
Monitoring of Analgesia Level During General Anesthesia: Traditional Review
Ayşe Hande ARPACIa , Berrin IŞIKb
aDepartment of Oral and Maxillofacial Surgery, Ankara University Faculty of Dentistry, Ankara, Türkiye
bDepartment of Anesthesiology and Reanimation, Gazi University Faculty of Medicine, Ankara, Türkiye
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim. 2023;21(2):74-83
doi: 10.5336/anesthe.2022-95151
Makale Dili: TR
Tam Metin
ÖZET
 Genel anestezi uygulamaları ile hastalarda hipnoz, analjezi ve değişen derecelerde kas gevşemesinin sağlanması hedeflenmektedir. Böylece tanı ve tedavi amaçlı girişimlerde ağrı kontrol altına alınmakta, planlanan işlem başarıyla gerçekleştirilebilmekte ve hasta konforu sağlanmaktadır. Güncel monitörizasyon yöntemleri ile hipnoz durumu ve kas gevşeticilerin etkinliği sırasıyla elektroensefalogram ve sinir kas kavşağının uyarana yanıtı üzerinden oldukça güvenli monitörizasyon yöntemleri ile takip edilebilmektedir. Anesteziklerle sağlanan bilinç kaybı ve kas gevşeticilerle sağlanan paralizi altındaki bir hastada ağrının takibi ise çeşitli güçlükleri de beraberinde getirmektedir. Genel anestezi altındaki hastaların ağrı takibinde konvansiyonel olarak kalp atım hızı, kalp ritmi, kan basıncı, cildin görünüşü, cilt rengi, pupil çapı, göz yaşarması, terleme gibi otonomik değişiklikler izlense de hiçbiri tek başına yeterli olmamaktadır. Ayrıca otonomik değişkenler ağrı dışında endojen ve ekzojen pek çok faktörden de etkilenmektedir. Anestezi altında analjezinin değerlendirmesinde tüm hasta gruplarında güvenle kullanılabilecek, etkinliği konusunda üzerinde uzlaşılmış ağrı takip metodu henüz yoktur. Ancak otonomik değişkenler üzerinden ağrının değerlendirilmeye çalışıldığı monitörizasyon metodları bulunmaktadır. Bu nedenle genel anestezi altında ağrının objektif ve güvenilir yöntemlerle değerlendirilmesine ihtiyaç duyulmakta, bu konuda araştırma geliştirme çalışmaları devam etmektedir. Günümüzde tek ya da birden çok parametre ile nosisepsiyonu değerlendiren monitörler kullanılmaktadır. Bu monitörlerin genel anestezi altındaki hastaların ağrı takibinde etkinliklerini ortaya koymada çeşitli avantaj ve kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bu derlemede, anestezistin deneyimi dışında objektif olarak intraoperatif analjezi düzeyini saptamada kullanılan mevcut izlem metodları ve bu metodların değerlendirdiği parametrelerin özellikleri sunularak, konunun güncel literatür bilgileri ışığında tartışılması amaçlanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Analjezi; nosisepsiyon; monitörizasyon; genel anestezi
ABSTRACT
 General anesthesia is aimed to provide hypnosis, analgesia and varying degrees of muscle relaxation in patients. Thus, pain is controlled in diagnostic and therapeutic interventions, the planned procedure can be performed successfully and patient comfort is provided. With current monitoring methods, the state of hypnosis and the effectiveness of muscle relaxants can be followed by quite reliable monitoring methods over electroencephalogram and neuromuscular junction response to stimulus, respectively. The loss of consciousness provided by anesthetics and the follow-up of pain in a patient under paralysis with muscle relaxants bring along various challenges. Although autonomic changes such as heart rate, heart rhythm, blood pressure, skin appearance, skin color, pupil diameter, tearing, sweating are conventionally followed in the pain follow-up of patients underwent general anesthesia, none of them alone is sufficient. In addition to pain, autonomic variables are also affected by many endogenous and exogenous factors. There is no pain followup method that can be used safely in all patient groups in the evaluation of analgesia whose patients are underwent general anesthesia, and effectiveness of it agreed upon. However, there are monitoring methods that aim to evaluate pain over autonomic variables. For this reason, evaluation of pain, under general anesthesia, is needed with objective and reliable methods, and research and development studies continue on this subject. Today, monitors that evaluate nociception with one or more parameters are used. These monitors have several advantages and limitations in demonstrating their effectiveness in pain monitoring of patients under general anesthesia. In this review, it is aimed to discuss the subject in the light of current literature by presenting the current monitoring methods used to determine the level of intraoperative analgesia objectively, apart from the anesthetist's experience, and the characteristics of the parameters evaluated by these methods.

Keywords: Analgesia; nociception; monitoring; general anesthesia
REFERANSLAR:
  1. Martinez-Vazquez P, Jensen EW. Different perspectives for monitoring nociception during general anesthesia. Korean J Anesthesiol. 2022;75(2):112-23. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  2. Ledowski T. Objective monitoring of nociception: a review of current commercial solutions. Br J Anaesth. 2019;123(2):e312-21. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  3. Ghanty I, Schraag S. The quantification and monitoring of intraoperative nociception levels in thoracic surgery: a review. J Thorac Dis. 2019;11(9):4059-71. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  4. Brown EN, Lydic R, Schiff ND. General anesthesia, sleep, and coma. N Engl J Med. 2010;363(27):2638-50. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  5. Büget İM, Orhan Sungur M. Anestezi derinliği ve analjezi ölçümü [Depth of anesthesia and analgesia monitoring]. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics. 2015;8(1):57-64. [Link] 
  6. Vanluchene AL, Vereecke H, Thas O, Mortier EP, Shafer SL, Struys MM. Spectral entropy as an electroencephalographic measure of anesthetic drug effect: a comparison with bispectral index and processed midlatency auditory evoked response. Anesthesiology. 2004;101(1):34-42. [Crossref]  [PubMed] 
  7. Markle A, Graf N, Horn K, Welter JE, Dullenkopf A. Neuromuscular monitoring using TOF-Cuff® versus TOF-Scan®: an observational study under clinical anesthesia conditions. Minerva Anestesiol. 2020;86(7):704-11. [Crossref]  [PubMed] 
  8. Klein AA, Meek T, Allcock E, Cook TM, Mincher N, Morris C, et al. Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia. 2021;76(9):1212-23. [Crossref]  [PubMed] 
  9. Funcke S, Sauerlaender S, Pinnschmidt HO, Saugel B, Bremer K, Reuter DA, et al. Validation of innovative techniques for monitoring nociception during general anesthesia: a clinical study using tetanic and intracutaneous electrical stimulation. Anesthesiology. 2017;127(2):272-83. [Crossref]  [PubMed] 
  10. Nitzschke R, Fischer M, Funcke S. [Nociception monitoring: method for intraoperative opioid control?]. Anaesthesist. 2021;70(9):735-52. [Crossref]  [PubMed] 
  11. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-82. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  12. Bielewicz J, Daniluk B, Kamieniak P. VAS and NRS, same or different? Are visual analog scale values and numerical rating scale equally viable tools for assessing patients after microdiscectomy? Pain Res Manag. 2022;2022:5337483. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  13. Crellin D, Harrison D, Santamaria N, Babl FE. Comparison of the psychometric properties of the FLACC scale, the MBPS and the observer applied visual analogue scale used to assess procedural pain. J Pain Res. 2021;14:881-92. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  14. Cividjian A, Petitjeans F, Liu N, Ghignone M, de Kock M, Quintin L. Do we feel pain during anesthesia? A critical review on surgery-evoked circulatory changes and pain perception. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017;31(4):445-67. [Crossref]  [PubMed] 
  15. von Dincklage F. [Monitoring of pain, nociception, and analgesia under general anesthesia: Relevance, current scientific status, and clinical practice]. Anaesthesist. 2015;64(10):758-64. [Crossref]  [PubMed] 
  16. Loeser JD, Treede RD. The Kyoto protocol of IASP basic pain terminology. Pain. 2008;137(3):473-7. [Crossref]  [PubMed] 
  17. Sahinovic MM, Eleveld DJ, Kalmar AF, Heeremans EH, De Smet T, Seshagiri CV, et al. Accuracy of the composite variability index as a measure of the balance between nociception and antinociception during anesthesia. Anesth Analg. 2014;119(2):288-301. [Crossref]  [PubMed] 
  18. Julius D, Basbaum AI. Molecular mechanisms of nociception. Nature. 2001;413(6852):203-10. [Crossref]  [PubMed] 
  19. Jiao Y, He B, Tong X, Xia R, Zhang C, Shi X. Intraoperative monitoring of nociception for opioid administration: a meta-analysis of randomized controlled trials. Minerva Anestesiol. 2019;85(5):522-30. [Crossref]  [PubMed] 
  20. Gruenewald M, Ilies C. Monitoring the nociception-anti-nociception balance. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2013;27(2):235-47. [Crossref]  [PubMed] 
  21. Fields HL, Heinricher MM. Anatomy and physiology of a nociceptive modulatory system. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 1985;308(1136):361-74. [Crossref]  [PubMed] 
  22. Jeanne M, Clément C, De Jonckheere J, Logier R, Tavernier B. Variations of the analgesia nociception index during general anaesthesia for laparoscopic abdominal surgery. J Clin Monit Comput. 2012;26(4):289-94. [Crossref]  [PubMed] 
  23. Boselli E, Daniela-Ionescu M, Bégou G, Bouvet L, Dabouz R, Magnin C, et al. Prospective observational study of the non-invasive assessment of immediate postoperative pain using the analgesia/nociception index (ANI). Br J Anaesth. 2013;111(3):453-9. [Crossref]  [PubMed] 
  24. De Jonckheere J, Rommel D, Nandrino JL, Jeanne M, Logier R. Heart rate variability analysis as an index of emotion regulation processes: interest of the Analgesia Nociception Index (ANI). Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2012;2012:3432-5. [Crossref]  [PubMed] 
  25. Julien-Marsollier F, Rachdi K, Caballero MJ, Ayanmanesh F, Vacher T, Horlin AL, et al. Evaluation of the analgesia nociception index for monitoring intraoperative analgesia in children. Br J Anaesth. 2018;121(2):462-8. [Crossref]  [PubMed] 
  26. Soral M, Altun GT, Dinçer PÇ, Arslantaş MK, Aykaç Z. Effectiveness of the analgesia nociception index monitoring in patients who undergo colonoscopy with sedo-analgesia. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2020;48(1):50-7. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  27. Theerth KA, Sriganesh K, Reddy KM, Chakrabarti D, Umamaheswara Rao GS. Analgesia Nociception Index-guided intraoperative fentanyl consumption and postoperative analgesia in patients receiving scalp block versus incision-site infiltration for craniotomy. Minerva Anestesiol. 2018;84(12):1361-18. [Crossref]  [PubMed] 
  28. Daccache G, Caspersen E, Pegoix M, Monthé-Sagan K, Berger L, Fletcher D, et al. A targeted remifentanil administration protocol based on the analgesia nociception index during vascular surgery. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017;36(4):229-32. [Crossref]  [PubMed] 
  29. Upton HD, Ludbrook GL, Wing A, Sleigh JW. Intraoperative "Analgesia Nociception Index"-guided fentanyl administration during sevoflurane anesthesia in lumbar discectomy and laminectomy: a randomized clinical trial. Anesth Analg. 2017;125(1):81-90. [Crossref]  [PubMed] 
  30. İnan G, Şatırlar ZÖ. Kraniotomide Analjezi Nosisepsiyon İndeks Kılavuzluğunda anestezi yönetimi [Analgesia Nociception Index-Guided anesthesia management in craniotomy]. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim. 2021;19(1):8-16. [Crossref] 
  31. Ledowski T, Tiong WS, Lee C, Wong B, Fiori T, Parker N. Analgesia nociception index: evaluation as a new parameter for acute postoperative pain. Br J Anaesth. 2013;111(4):627-9. [Crossref]  [PubMed] 
  32. Le Gall L, David A, Carles P, Leuillet S, Chastel B, Fleureau C, et al. Benefits of intraoperative analgesia guided by the Analgesia Nociception Index (ANI) in bariatric surgery: An unmatched case-control study. Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38(1):35-9. [Crossref]  [PubMed] 
  33. Storm H, Myre K, Rostrup M, Stokland O, Lien MD, Raeder JC. Skin conductance correlates with perioperative stress. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46(7):887-95. [Crossref]  [PubMed] 
  34. Storm H. Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Curr Opin Anaesthesiol. 2008;21(6):796-804. [Crossref]  [PubMed] 
  35. Ledowski T, Ang B, Schmarbeck T, Rhodes J. Monitoring of sympathetic tone to assess postoperative pain: skin conductance vs surgical stress index. Anaesthesia. 2009;64(7):727-31. [Crossref]  [PubMed] 
  36. Storm H, Shafiei M, Myre K, Raeder J. Palmar skin conductance compared to a developed stress score and to noxious and awakening stimuli on patients in anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49(6):798-803. [Crossref]  [PubMed] 
  37. Ledowski T, Pascoe E, Ang B, Schmarbeck T, Clarke MW, Fuller C, et al. Monitoring of intra-operative nociception: skin conductance and surgical stress index versus stress hormone plasma levels. Anaesthesia. 2010;65(10):1001-6. [Crossref]  [PubMed] 
  38. Sabourdin N, Arnaout M, Louvet N, Guye ML, Piana F, Constant I. Pain monitoring in anesthetized children: first assessment of skin conductance and analgesia-nociception index at different infusion rates of remifentanil. Paediatr Anaesth. 2013;23(2):149-55. [Crossref]  [PubMed] 
  39. Choo EK, Magruder W, Montgomery CJ, Lim J, Brant R, Ansermino JM. Skin conductance fluctuations correlate poorly with postoperative self-report pain measures in school-aged children. Anesthesiology. 2010;113(1):175-82. [Crossref]  [PubMed] 
  40. Loewenfeld IE. The light reflex. Pupillary reflex pathways. The Pupil: Anatomy, Physiology and Clinical Applications. 2nd ed. Oxford: Butterworth-Heinemann; 1999. p.198-240.
  41. Vide S, Castro A, Antunes P, Lima D, Larson M, Gambús P, et al. Pharmacodynamic modelling of the effect of remifentanil using the Pupillary Pain Index. J Clin Monit Comput. 2020;34(2):319-24. [Crossref]  [PubMed] 
  42. Sabourdin N, Meniolle F, Chemam S, Rigouzzo A, Hamza J, Louvet N, et al. Effect of different concentrations of propofol used as a sole anesthetic on pupillary diameter: a randomized trial. Anesth Analg. 2020;131(2):510-7. [Crossref]  [PubMed] 
  43. Sabourdin N, Peretout JB, Khalil E, Guye ML, Louvet N, Constant I. Influence of depth of hypnosis on pupillary reactivity to a standardized tetanic stimulus in patients under propofol-remifentanil target-controlled infusion: a crossover randomized pilot study. Anesth Analg. 2018;126(1):70-7. [Crossref]  [PubMed] 
  44. Constant I, Nghe MC, Boudet L, Berniere J, Schrayer S, Seeman R, et al. Reflex pupillary dilatation in response to skin incision and alfentanil in children anaesthetized with sevoflurane: a more sensitive measure of noxious stimulation than the commonly used variables. Br J Anaesth. 2006;96(5):614-9. [Crossref]  [PubMed] 
  45. Sabourdin N, Diarra C, Wolk R, Piat V, Louvet N, Constant I. Pupillary pain index changes after a standardized bolus of alfentanil under sevoflurane anesthesia: first evaluation of a new pupillometric index to assess the level of analgesia during general anesthesia. Anesth Analg. 2019;128(3):467-74. [Crossref]  [PubMed] 
  46. Sabourdin N, Barrois J, Louvet N, Rigouzzo A, Guye ML, Dadure C, et al. Pupillometry-guided intraoperative remifentanil administration versus standard practice influences opioid use: a randomized study. Anesthesiology. 2017;127(2):284-92. [Crossref]  [PubMed] 
  47. Aissou M, Snauwaert A, Dupuis C, Atchabahian A, Aubrun F, Beaussier M. Objective assessment of the immediate postoperative analgesia using pupillary reflex measurement: a prospective and observational study. Anesthesiology. 2012;116(5):1006-12. [Crossref]  [PubMed] 
  48. Kantor E, Montravers P, Longrois D, Guglielminotti J. Pain assessment in the postanaesthesia care unit using pupillometry: a cross-sectional study after standard anaesthetic care. Eur J Anaesthesiol. 2014;31(2):91-7. [Crossref]  [PubMed] 
  49. von Dincklage F, Hackbarth M, Schneider M, Baars JH, Rehberg B. Introduction of a continual RIII reflex threshold tracking algorithm. Brain Res. 2009;1260:24-9. [Crossref]  [PubMed] 
  50. Jakuscheit A, Weth J, Lichtner G, Jurth C, Rehberg B, von Dincklage F. Intraoperative monitoring of analgesia using nociceptive reflexes correlates with delayed extubation and immediate postoperative pain: a prospective observational study. Eur J Anaesthesiol. 2017;34(5):297-305. [Crossref]  [PubMed] 
  51. Skljarevski V, Ramadan NM. The nociceptive flexion reflex in humans--review article. Pain. 2002;96(1-2):3-8. [Crossref]  [PubMed] 
  52. Struys MM, Sahinovic M, Lichtenbelt BJ, Vereecke HE, Absalom AR. Optimizing intravenous drug administration by applying pharmacokinetic/pharmacodynamic concepts. Br J Anaesth. 2011;107(1):38-47. [Crossref]  [PubMed] 
  53. Thee C, Ilies C, Gruenewald M, Kleinschmidt A, Steinfath M, Bein B. Reliability of the surgical Pleth index for assessment of postoperative pain: a pilot study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(1):44-8. [Crossref]  [PubMed] 
  54. Bergmann I, Göhner A, Crozier TA, Hesjedal B, Wiese CH, Popov AF, et al. Surgical pleth index-guided remifentanil administration reduces remifentanil and propofol consumption and shortens recovery times in outpatient anaesthesia. Br J Anaesth. 2013;110(4):622-8. [Crossref]  [PubMed] 
  55. Won YJ, Lim BG, Kim YS, Lee M, Kim H. Usefulness of surgical pleth index-guided analgesia during general anesthesia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Int Med Res. 2018;46(11):4386-98. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  56. Ledowski T, Sommerfield D, Slevin L, Conrad J, von Ungern-Sternberg BS. Surgical pleth index: prediction of postoperative pain in children? Br J Anaesth. 2017;119(5):979-83. [Crossref]  [PubMed] 
  57. Park JH, Lim BG, Kim H, Lee IO, Kong MH, Kim NS. Comparison of surgical pleth index-guided analgesia with conventional analgesia practices in children: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2015;122(6):1280-7. [Crossref]  [PubMed] 
  58. Bonhomme V, Uutela K, Hans G, Maquoi I, Born JD, Brichant JF, et al. Comparison of the surgical Pleth Index? with haemodynamic variables to assess nociception-anti-nociception balance during general anaesthesia. Br J Anaesth. 2011;106(1):101-11. [Crossref]  [PubMed] 
  59. Gruenewald M, Willms S, Broch O, Kott M, Steinfath M, Bein B. Sufentanil administration guided by surgical pleth index vs standard practice during sevoflurane anaesthesia: a randomized controlled pilot study. Br J Anaesth. 2014;112(5):898-905. [Crossref]  [PubMed] 
  60. Colombo R, Raimondi F, Rech R, Castelli A, Fossali T, Marchi A, et al. Surgical Pleth Index guided analgesia blunts the intraoperative sympathetic response to laparoscopic cholecystectomy. Minerva Anestesiol. 2015;81(8):837-45. [PubMed] 
  61. Jensen EW, Valencia JF, López A, Anglada T, Agustí M, Ramos Y, et al. Monitoring hypnotic effect and nociception with two EEG-derived indices, qCON and qNOX, during general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2014;58(8):933-41. [Crossref]  [PubMed] 
  62. Pantalacci T, Allaouchiche B, Boselli E. Relationship between ANI and qNOX and between MAC and qCON during outpatient laparoscopic cholecystectomy using remifentanil and desflurane without muscle relaxants: a prospective observational preliminary study. J Clin Monit Comput. 2023;37(1):83-91. [Crossref]  [PubMed] 
  63. Rogozov V, Vanek T, Maly M, Rocek J, Kacer P. The nociceptive response during adult cardiac surgery measured by the qNOX index: a feasibility study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2022 Nov 2. [Crossref]  [PubMed] 
  64. Ledowski T, Schmitz-Rode I. Predicting acute postoperative pain by the Qnox score at the end of surgery: a prospective observational study. Br J Anaesth. 2020;124(2):222-6. [Crossref]  [PubMed] 
  65. Tantri AR, Sukmono RB, Lumban Tobing SDA, Natali C. Comparing the effect of classical and modified thoracolumbar interfascial plane block on postoperative pain and IL-6 level in posterior lumbar decompression and stabilization surgery. Anesth Pain Med. 2022;12(2):e122174. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  66. Bollag L, Jelacic S, Delgado Upegui C, Wu C, Richebe P. The nociception level index (NOL) response to intubation and incision in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) with and without thoracic epidural analgesia. A pilot study. F1000Res. 2018;7:875. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  67. Martini CH, Boon M, Broens SJ, Hekkelman EF, Oudhoff LA, Buddeke AW, et al. Ability of the nociception level, a multiparameter composite of autonomic signals, to detect noxious stimuli during propofol-remifentanil anesthesia. Anesthesiology. 2015;123(3):524-34. [Crossref]  [PubMed] 
  68. Meijer F, Honing M, Roor T, Toet S, Calis P, Olofsen E, et al. Reduced postoperative pain using Nociception Level-guided fentanyl dosing during sevoflurane anaesthesia: a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2020;125(6):1070-8. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  69. Meijer FS, Martini CH, Broens S, Boon M, Niesters M, Aarts L, et al. Nociception-guided versus standard care during remifentanil-propofol anesthesia: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2019;130(5):745-55. [Crossref]  [PubMed] 
  70. Espitalier F, Idrissi M, Fortier A, Bélanger MÈ, Carrara L, Dakhlallah S, et al. Impact of Nociception Level (NOL) index intraoperative guidance of fentanyl administration on opioid consumption, postoperative pain scores and recovery in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery. A randomized controlled trial. J Clin Anesth. 2021;75:110497. [Crossref]  [PubMed] 
  71. Renaud-Roy E, Morisson L, Brulotte V, Idrissi M, Godin N, Fortier LP, et al. Effect of combined intraoperative use of the Nociception Level (NOL) and bispectral (BIS) indexes on desflurane administration. Anaesth Crit Care Pain Med. 2022;41(3):101081. [Crossref]  [PubMed] 
  72. Niebhagen F, Golde C, Koch T, Hübler M. [Does NoL monitoring affect opioid consumption during da Vinci prostatectomy?]. Anaesthesiologie. 2022;71(9):683-8. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  73. Fuica R, Krochek C, Weissbrod R, Greenman D, Freundlich A, Gozal Y. Reduced postoperative pain in patients receiving nociception monitor guided analgesia during elective major abdominal surgery: a randomized, controlled trial. J Clin Monit Comput. 2023;37(2):481-91. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 

.: Güncel

Giriş

 Parolanızı mı unuttunuz?

 Yeni Kullanıcı  

İletişim

Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.

.: Adres

Türkocağı Caddesi No:30 06520 Balgat / ANKARA
Telefon: +90 312 286 56 56
Faks: +90 312 220 04 70
E-posta: info@turkiyeklinikleri.com

.: Yazı İşleri Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 2
E-posta: yaziisleri@turkiyeklinikleri.com

.: İngilizce Dil Redaksiyonu

Telefon: +90 312 286 56 56/ 145
E-posta: tkyayindestek@turkiyeklinikleri.com

.: Reklam Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 142
E-posta: reklam@turkiyeklinikleri.com

.: Abone ve Halkla İlişkiler Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: abone@turkiyeklinikleri.com

.: Müşteri Hizmetleri

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: satisdestek@turkiyeklinikleri.com

1. KULLANIM KOŞULLARI

1.1. http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.

1.2. Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No:30, 06520 Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.

1.3. Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.

1.4. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" 30.03.2014 tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.

2. TANIMLAR

2.1. "SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.

2.2. KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.

2.3. LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.

2.4. İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.

2.5. "KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.

3. HİZMETLERİN KAPSAMI

3.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.

3.2. "Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.

3.3. "Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;

- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.

- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.

4. GENEL HÜKÜMLER

4.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.

4.2. "Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.3. "SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.

4.4. "KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.

4.5. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.

4.6. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.7. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.

4.8. "SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.

4.9. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.

5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI

5.1. Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.

5.2. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.

6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER

"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.

7. MUCBİR SEBEPLER

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.

8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.

30.03.2014

Gizlilik Bildirimi

→  Sitemizi ziyaret etmeden önce aşağıda yazılı kullanım ilkelerini mutlaka okumanızı öneririz. Bu şartları kabul etmeniz halinde sitemizden faydalanırken kurallarımıza uymanız yararınıza olacaktır. Lütfen Kullanım İlkelerimizin tamamını okuyunuz.

→  www.turkiyeklinikleri.com Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'ye ait hekimleri sağlık alanında bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış bir web sitesidir.

→  www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılarının kimliklerine, adreslerine, hizmet sağlayıcılarına ve benzeri bilgilerine erişemez. Bu bilgileri kullanıcılar isterse formlar yoluyla siteye gönderebilirler. Ancak, www.turkiyeklinikleri.com donanım ve yazılım bilgilerinizi toplayabilir. Bu bilgiler arasında şunlar yer alır: IP adresiniz, tarayıcı türü, işletim sistemi, etki alan adı, erişim süreleri ve ilgili web adresleri. www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılardan aldığı kişisel bilgileri (isminiz, elektronik posta adresiniz, ev ve iş adresiniz, telefon numaranız, vb.) üçüncü bir kuruma satamaz, kamuoyuna yayınlayamaz, site içinde tutamaz. Alınan bilgiler sitenin ziyaretçi profili, raporlama ve hizmetlerin tanıtımına kaynak olması için yönlendirici özellik taşır.

→  www.turkiyeklinikleri.com sizden aldığı bilgileri şu amaçlar için kullanır:

-Web sitesini iyileştirmek,geliştirmek ve kaliteyi korumak,

-Ziyaretçi profili ve genel istatistik veriler oluşturmak,

-Ziyaretçilerin sitemizi nasıl kullandığı ile ilgili eğilimlerini belirlemek,

-Asılı yayınlar/yazışmalar göndermek,

-Elektronik posta yoluyla basın bültenleri veya bildirimler göndermek,

-Etkinlik ya da yarışma için liste oluşturmak.

→  www.turkiyeklinikleri.com adresini kullanmakla;

-Herhangi bir kullanıcının yasal ve ahlaki olmayan davranışlarından Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'nin sorumlu tutulamayacağını,

-Kullanım ilkelerinin zaman zaman değiştirebileceğini,

-Diğer bağlantı sağladığı ama denetleyemediği sitelerin içeriklerinden veya bilgisayarınıza verecek zararlardan sorumlu olmadığını kabul etmiş sayılırsınız.

→  Aşağıda belirtilen durumlarda Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. sitesini kullanıcılara kapatabilir:

-Yanlış, eksik, yanıltıcı ve genel ahlak kurallarına uygun olmayan ifadeleri içeren bilgilerin siteye kaydedilmesi durumunda,

-İstenilen bilgilerin içine ilan, reklam, duyuru, özel veya tüzel kişiliklere hakaret içeren ifadeler kullanıldığında,

-Çeşitli yollarla siteye yapılan saldırılar sırasında

-Virüs nedeniyle sitenin yapısının bozulması durumunda.

→  Kod ve yazılım da dahil, sitede yer alan yazılı, görüntülü ve sesli fikir ürünleri Telif Hakları ile ilgili yasal mevzuat uyarınca güvence altındadır.

→  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.in yazılı izni olmadığı sürece sitede yer alan bilgiler; başka bir bilgisayara yüklenemez, değiştirilemez, çoğaltılamaz, kopyalanamaz, yeniden yayınlanamaz, postalanamaz, dağıtılamaz.

→  Sitede bulunan yazılım ve tasarımların her hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir.

→  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. kullanım ilkelerimizle ilgili yorumlarınızı almaktan memnuniyet duyacaktır. Sitemizi zenginleştirebileceğini düşündüğünüz konuları ya da sitemizle ilgili yaşadığınız bir problem olursa lütfen bizimle paylaşın.

info@turkiyeklinikleri.com

04.04.2014