.: ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Fatsa Devlet Hastanesi Ameliyathane Biriminde Risk Analizi Yöntemiyle Ramak Kala Olayların Belirlenmesi ve Değerlendirilmesi
Fatsa State Hospital Operating Room Unit Risk Analysis Method With Determination and Evaluation of Near Misses Events
Turkiye Klinikleri J Foren Sci Leg Med. 2019;16(3):174-82
doi: 10.5336/forensic.2019-65635
Makale Dili: TR
Tam Metin
ÖZET
Amaç: Sağlıkta kalite geliştirme ve akreditasyonun temel prensibi etkin, verimli, herkes için adil, güvenli ve emniyetli, hasta odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetini yerine getirmektir. Bu amaçla sağlık hizmeti verilen birimlerde ramak kala olayların belirlenip, nedenlerinin analiz edilmesi ve önlenmesi gereklidir. Fatsa Devlet Hastanesi Ameliyathane Biriminde, çalışanların ve hastaların sağlık ve güvenliklerini etkileyebilecek ramak kala olayların belirlenerek değerlendirilmesi ve bu risklerin kontrol altına alınması için risk analizini yapmaktır. Gereç ve Yöntemler: Birimde çalışan hekim, hemşire, anestezi teknisyeni, büro personeli ve destek personeli ile birlikte öncelikle iş akışları incelenip, ramak kala olaylar belirlenmiştir. Belirlenen ramak kala olaylara Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi'ne göre etki-olasılık puanlaması (10x10 matriksi kullanılmıştır) yapıldıktan sonra risk sınıflandırması yapılmıştır. Bulgular: Birim çalışanları tarafından 11 adet ramak kala olay belirlendi. Yapılan risk analizi çalışması sonunda 3 olay çok düşük düzey risk, 5 olay düşük düzey risk, 3 olay ise orta düzey risk olarak belirlenmiştir. Belirlenen ramak kala olayların alt nedenlerinde sıklıkla güvenli cerrahi kontrol listesinin etkin kullanılmadığı saptanmıştır. Güvenli cerrahi kontrol listesi (GCKL), takım çalışmasına dayanan cerrahi branşlarda kalite iyileştirme amacıyla yapılan uygulamalarda etkilidir. Doğru uygulanan GCKL, cerrahi komplikasyon ve mortaliteyi azaltmada etkili olmanın yanında iletişim ve takım çalışmasını da kolaylaştırır. Sonuç: Cerrahi bakım kalitesinin artırılması, cerrahi güvenliğin sağlanması, hasta bakımının geliştirilebilmesi, yani etkin ve güvenli bir sağlık hizmeti sunumu için güvenli cerrahi kontrol listesinin etkin bir şekilde uygulanması ve hasta odaklı çalışmanın gerekliliği kanaatine varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Ramak kala olay; istenmeyen olay; risk yönetimi
Amaç: Sağlıkta kalite geliştirme ve akreditasyonun temel prensibi etkin, verimli, herkes için adil, güvenli ve emniyetli, hasta odaklı ve söz verilen zamanda sağlık hizmetini yerine getirmektir. Bu amaçla sağlık hizmeti verilen birimlerde ramak kala olayların belirlenip, nedenlerinin analiz edilmesi ve önlenmesi gereklidir. Fatsa Devlet Hastanesi Ameliyathane Biriminde, çalışanların ve hastaların sağlık ve güvenliklerini etkileyebilecek ramak kala olayların belirlenerek değerlendirilmesi ve bu risklerin kontrol altına alınması için risk analizini yapmaktır. Gereç ve Yöntemler: Birimde çalışan hekim, hemşire, anestezi teknisyeni, büro personeli ve destek personeli ile birlikte öncelikle iş akışları incelenip, ramak kala olaylar belirlenmiştir. Belirlenen ramak kala olaylara Dokuz Eylül Üniversitesi Risk Yönetimi Yönergesi'ne göre etki-olasılık puanlaması (10x10 matriksi kullanılmıştır) yapıldıktan sonra risk sınıflandırması yapılmıştır. Bulgular: Birim çalışanları tarafından 11 adet ramak kala olay belirlendi. Yapılan risk analizi çalışması sonunda 3 olay çok düşük düzey risk, 5 olay düşük düzey risk, 3 olay ise orta düzey risk olarak belirlenmiştir. Belirlenen ramak kala olayların alt nedenlerinde sıklıkla güvenli cerrahi kontrol listesinin etkin kullanılmadığı saptanmıştır. Güvenli cerrahi kontrol listesi (GCKL), takım çalışmasına dayanan cerrahi branşlarda kalite iyileştirme amacıyla yapılan uygulamalarda etkilidir. Doğru uygulanan GCKL, cerrahi komplikasyon ve mortaliteyi azaltmada etkili olmanın yanında iletişim ve takım çalışmasını da kolaylaştırır. Sonuç: Cerrahi bakım kalitesinin artırılması, cerrahi güvenliğin sağlanması, hasta bakımının geliştirilebilmesi, yani etkin ve güvenli bir sağlık hizmeti sunumu için güvenli cerrahi kontrol listesinin etkin bir şekilde uygulanması ve hasta odaklı çalışmanın gerekliliği kanaatine varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Ramak kala olay; istenmeyen olay; risk yönetimi
ABSTRACT
Objective: The basic principle of healthcare quality improvement and accreditation is effective, efficient, equitable, safe and secure, patient centered and timely healthcare. For this purpose, it is necessary to determine the near miss events in healthcare units, to analyse the roots and causes of these events and to specify preventive measures. In Fatsa State Hospital Operation Room Unit, risk assessment studies were planned to determine and evaluate near misses events that could affect the health and safety of employes and patients and to control the risks. Material and Methods: Firstly, the people who are working in the unit the doctors, nurses, anesthesia technicians, office personnel and support personnel, with workflows were determined. According to the Risk Management Directive of Dokuz Eylul University, the risk classification was made after the impact probability score (10x10 matrix was used) was determined for the determined near misses vents. Results: Eleven different topics of near miss events were identified by the unit employees. At the end of the conducted risk analysis study, the risk level of 3 was determined as very low level risk, 5 of them as low level risk and 3 of them as medium level risk. It was determined that the safe surgical checklist was not used effectively at the lower causes of the near misses. The safe surgery checklist (SSC) is effective in quality improvement practices in team-based surgery branches. Properly applied SSC is effective in reducing surgical complications and mortality and facilitates communication and teamwork. Conclusion: As a result, it is concluded that a surgical safety checklist should be implemented effectively and patient-centered studies should be performed to increase the quality of surgical care, to provide surgical safety, to improve patient care, to provide an effective and safe healthcare service in surgical room.
Keywords: Near misses; sentinel event; risk management
Objective: The basic principle of healthcare quality improvement and accreditation is effective, efficient, equitable, safe and secure, patient centered and timely healthcare. For this purpose, it is necessary to determine the near miss events in healthcare units, to analyse the roots and causes of these events and to specify preventive measures. In Fatsa State Hospital Operation Room Unit, risk assessment studies were planned to determine and evaluate near misses events that could affect the health and safety of employes and patients and to control the risks. Material and Methods: Firstly, the people who are working in the unit the doctors, nurses, anesthesia technicians, office personnel and support personnel, with workflows were determined. According to the Risk Management Directive of Dokuz Eylul University, the risk classification was made after the impact probability score (10x10 matrix was used) was determined for the determined near misses vents. Results: Eleven different topics of near miss events were identified by the unit employees. At the end of the conducted risk analysis study, the risk level of 3 was determined as very low level risk, 5 of them as low level risk and 3 of them as medium level risk. It was determined that the safe surgical checklist was not used effectively at the lower causes of the near misses. The safe surgery checklist (SSC) is effective in quality improvement practices in team-based surgery branches. Properly applied SSC is effective in reducing surgical complications and mortality and facilitates communication and teamwork. Conclusion: As a result, it is concluded that a surgical safety checklist should be implemented effectively and patient-centered studies should be performed to increase the quality of surgical care, to provide surgical safety, to improve patient care, to provide an effective and safe healthcare service in surgical room.
Keywords: Near misses; sentinel event; risk management
REFERANSLAR:
- Directorate of Healthcare Services. Office of Quality and Accreditation in Health. Saglikta Kalite Standartlari-Hastane. (Versiyon-5; Re- vizyon-01) 1. Revizyon - 2. Baski. Ankara: Pozitif Matbaa; 2016. p.21.
- Rodziewicz TL, Hipskind JE. Medical error prevention. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019-.2019 May 5.
- Kodithuwakku CE, Wickramarachchi DN. [Identifying the risk dynamics of supply chain operations in large sicale apparel industry in Sri Lanka]. International Journal of Innovation, Management and Technology (IJIMT). 2015;6(4):272-7. [Crossref]
- Bilir NA. [Contemporary approach to occupational health and safety: risk assessment and risk management]. ISG Is Sagligi ve Guvenligi Dergisi. 2005;25(5):9-12.
- Joint Commission.Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques. 5th ed. Parker J, ed. USA: Joint Commission on Accredita- tion of HealthcareOrganizations; 2010. p.152- 4.
- Emhan A. [Risk management process and risk management techniques used.] Ataturk Universitesi Iktisadi ve Idari Bilimler Dergisi. 2009;23(3):214.
- Dokuz Eylul Universitesi Risk Yonetimi Yonergesi, Izmir: 2014. http://strateji.deu.edu.tr/ wp-content/uploads/2014/12/Dokuz-Eyl%C3 %BCl-%C3%9Cniversitesi-Risk-Y%C3% B6netimi- Y%C3%B6nergesi.pdf
- Harel Z, Silver AS, McQuillan RF, Weizman V, Thomas A, Chertow GM, et al. How to diagnose solutions to a quality of care problem. Clin J Am Soc Nephrol. 2016;11(5):901-7. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Helo S, Moulton CE. Complications: acknowledging, managing, and coping with human error. Transl Androl Urol. 2017;6(4):773-82. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Can OS, Okten F. [Risks of working in operating room]. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim. 2004;2(2):103-12.
- Oztin Ogun C, Cuhruk H. [The effects of operating room conditions on the operating room personnel]. Turkiye Klinikleri J Med Sci. 2001;21(2):83-93.
- Cecen D. [The prevention of forgetting of foreign matters in operating room]. Turkiye Klinikleri J Surg Nurs-Special Topics. 2016; 2(2):44-50.
- Phillips J, Simmonds L. Using fishbone analysis to investigate problems. Nurs Times. 2013;109(15):18-20.
- Kim RY, Kwakye G, Kwok AC, Baltaga R, Ciobanu G, Merry AF, et al. Sustainability and long-term effectiveness of the who surgical safety checklist combined with pulse oximetry in a resource-limited setting: two-year update from Moldova. JAMA Surg. 2015;150(5):473-9. [Crossref] [PubMed]
.: İşlem Listesi