.: ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Development of a Software to Prevent Intravenous Medication Administration Error: An Observational Study
İntravenöz İlaç Uygulama Hatalarını Önlemeye Yönelik Yazılım Uygulamasının Geliştirilmesi: Gözlemsel Bir Çalışma
Turkiye Klinikleri J Nurs Sci. 2023;15(3):716-24
doi: 10.5336/nurses.2023-95421
Makale Dili: EN
Tam Metin
ABSTRACT
Objective: The purpose of the present study was to determine the wrong and missing application steps in intravenous (IV) medication administration of nurses using a software program developed to identify and prevent IV medication errors and to provide feedback in this respect. Material and Methods: The study was conducted in the observational type and was carried out in 2 stages. In the first stage, was developed the software to measure IV medication errors. In the second stage, the application was tested with the participation of 12 nurses between May-June 2021. According to the participant observation method, 124 IV medication applications were observed and the software was installed. After the data were collected, the nurses' incomplete IV medication administration steps were determined using software. The SPSS for Windows (version 25.0) was used for data analysis. Results: Considering the steps that nurses skipped most frequently in the process steps when they performed IV medication administration, it was found that 96.8% did not control the expiration date of the medications, 89.6% did not question the allergy history of the patient in the control step, 49.2% did not wash their hands in the preparation step, 86.3% did not make an explain to the patient in the application step, and 70.2% did not follow the patient in terms of complications in the evaluation step. Conclusion: The results of this study indicate that the developed software program can be used to identify and prevent medication errors.
Keywords: Medication errors; nursing; software; observational study
Objective: The purpose of the present study was to determine the wrong and missing application steps in intravenous (IV) medication administration of nurses using a software program developed to identify and prevent IV medication errors and to provide feedback in this respect. Material and Methods: The study was conducted in the observational type and was carried out in 2 stages. In the first stage, was developed the software to measure IV medication errors. In the second stage, the application was tested with the participation of 12 nurses between May-June 2021. According to the participant observation method, 124 IV medication applications were observed and the software was installed. After the data were collected, the nurses' incomplete IV medication administration steps were determined using software. The SPSS for Windows (version 25.0) was used for data analysis. Results: Considering the steps that nurses skipped most frequently in the process steps when they performed IV medication administration, it was found that 96.8% did not control the expiration date of the medications, 89.6% did not question the allergy history of the patient in the control step, 49.2% did not wash their hands in the preparation step, 86.3% did not make an explain to the patient in the application step, and 70.2% did not follow the patient in terms of complications in the evaluation step. Conclusion: The results of this study indicate that the developed software program can be used to identify and prevent medication errors.
Keywords: Medication errors; nursing; software; observational study
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı, intravenöz (IV) ilaç hatalarını belirlemek ve önlemek için geliştirilen bir yazılım programı ile hemşirelerin IV ilaç uygulamalarındaki yanlış ve eksik uygulama adımlarını belirlemek, bu bağlamda geri bildirim sağlamaktır. Gereç ve Yöntemler: Çalışma gözlemsel tipte yürütülmüş ve 2 aşamada gerçekleştirilmiştir. İlk aşamada, Microsoft Visual Studio'da C# programlama kullanılarak IV ilaç hatalarını belirleyen yazılım geliştirilmiştir. İkinci aşamada ise Mayıs-Haziran 2021 tarihleri arasında 12 hemşirenin katılımı ile uygulama test edilmiştir. Katılımcı gözlem yöntemine göre toplam 124 IV ilaç uygulaması gözlemlenmiş ve Firebase gerçek zamanlı veri tabanına yüklenmiştir. Verilerin analizinde SPSS Windows (sürüm 25.0) programı kullanılmıştır. Bulgular: Hemşirelerin IV ilaç uygulamaları işlem basamaklarında en sık atladıkları adımlar değerlendirildiğinde; kontrol aşamasında %96,8'inin ilaçların son kullanma tarihini kontrol etmediği, %89,6'sının hastanın alerji öyküsünü sorgulamadığı, hazırlama aşamasında %49,2'sinin ellerini yıkamadığı, uygulama aşamasında %86,3'ünün hastaya açıklama yapmadığı, değerlendirme aşamasında %70,2'sinin komplikasyon yönünden hastayı takip etmediği saptanmıştır. Sonuç: Araştırmanın sonucunda, geliştirilen yazılım programının ilaç hatalarının belirlenmesi ve önlenmesine yönelik kullanılabilir olduğu belirlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: İlaç hataları; hemşirelik; yazılım; gözlemsel çalışma
Amaç: Bu çalışmanın amacı, intravenöz (IV) ilaç hatalarını belirlemek ve önlemek için geliştirilen bir yazılım programı ile hemşirelerin IV ilaç uygulamalarındaki yanlış ve eksik uygulama adımlarını belirlemek, bu bağlamda geri bildirim sağlamaktır. Gereç ve Yöntemler: Çalışma gözlemsel tipte yürütülmüş ve 2 aşamada gerçekleştirilmiştir. İlk aşamada, Microsoft Visual Studio'da C# programlama kullanılarak IV ilaç hatalarını belirleyen yazılım geliştirilmiştir. İkinci aşamada ise Mayıs-Haziran 2021 tarihleri arasında 12 hemşirenin katılımı ile uygulama test edilmiştir. Katılımcı gözlem yöntemine göre toplam 124 IV ilaç uygulaması gözlemlenmiş ve Firebase gerçek zamanlı veri tabanına yüklenmiştir. Verilerin analizinde SPSS Windows (sürüm 25.0) programı kullanılmıştır. Bulgular: Hemşirelerin IV ilaç uygulamaları işlem basamaklarında en sık atladıkları adımlar değerlendirildiğinde; kontrol aşamasında %96,8'inin ilaçların son kullanma tarihini kontrol etmediği, %89,6'sının hastanın alerji öyküsünü sorgulamadığı, hazırlama aşamasında %49,2'sinin ellerini yıkamadığı, uygulama aşamasında %86,3'ünün hastaya açıklama yapmadığı, değerlendirme aşamasında %70,2'sinin komplikasyon yönünden hastayı takip etmediği saptanmıştır. Sonuç: Araştırmanın sonucunda, geliştirilen yazılım programının ilaç hatalarının belirlenmesi ve önlenmesine yönelik kullanılabilir olduğu belirlenmiştir.
Anahtar Kelimeler: İlaç hataları; hemşirelik; yazılım; gözlemsel çalışma
REFERANSLAR:
- Resmi Gazete (08.03.2010, Sayı: 27515) sayılı Hemşirelik Yönetmeliği; 2010. [Erişim tarihi: 21.05.2020] Erişim linki: [Link]
- National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention [Internet]. © 2023 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. [Cited: May 18, 2020]. What is a medication error? Available from: [Link]
- Otero MJ, Merino de Cos P, Aquerreta González I, Bodí M, Domingo Chiva E, Marrero Penichet SM, et al. Assessment of the implementation of safe medication practices in Intensive Medicine Units. Med Intensiva (Engl Ed). 2021;S0210-5691(21)00176-5. [PubMed]
- Karavasiliadou S, Athanasakis E. An inside look at the factors contributing to medication errors in clinical nursing practice. Health Sci J. 2014;8(1):32. [Link]
- Rajaeian Z, Masoudialavi N. Barriers to nursing performance from the perspective of nurses working in intensive care units. Crit Care Nurse J. 2018;11(1):e64815. [Link]
- T.C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite Akreditasyon ve Çalışan Hakları Dairesi Başkanlığı [İnternet]. © 2020 T.C. Sağlık Bakanlığı. [Erişim tarihi: 21.05.2020]. Türkiye Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi 2017. Erişim linki: [Link]
- Cousins DH, Sabatier B, Begue D, Schmitt C, Hoppe-Tichy T. Medication errors in intravenous drug preparation and administration: a multicentre audit in the UK, Germany and France. Qual Saf Health Care. 2005;14(3):190-5. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Mrayyan MT, Shishani K, Al-Faouri I. Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: nurses' perspectives. J Nurs Manag. 2007;15(6):659-70. [Crossref] [PubMed]
- Yıldırım A, Şimşek H. Sosyal Bilimlerde Nitel Araştırma Yöntemleri. 10. Baskı. Ankara: Seçkin Yayıncılık; 2016.
- Sönmez V, Alacapınar F. G. Bilimsel Araştırma Yöntemleri. 1. Baskı. Ankara: Anı Yayıncılık; 2011.
- Babaoğlu AB, Tekindal M, Büyükuysal MÇ, Tözün M, Elmalı F, Bayraktaroğlu T, et al. Reporting observational studies in epidemiology: Turkish adaptation of STROBE criteria. Med J West Black Sea. 2021;5(1):86-93. [Crossref]
- Fitchett EJA, Seale AC, Vergnano S, Sharland M, Heath PT, Saha SK, et al; SPRING (Strengthening Publications Reporting Infection in Newborns Globally) Group. Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology for Newborn Infection (STROBE-NI): an extension of the STROBE statement for neonatal infection research. Lancet Infect Dis. 2016;16(10):e202-13. [Crossref] [PubMed]
- Çevik AB, Demirci A, Güven Z. Medication errors and medical error awareness of nursing students during clinical training [Medication administration errors and medical error awareness of nursing students during clinical training]. Acıbadem Uni J Health Sci. 2015;6(3):152-9. [Link]
- Vural F, Çiftçi S, Vural B. Sık karşılaşılan ilaç uygulama hataları ve ilaç güvenliği [Cammon drug administration errors and drug safety]. Acıbadem Uni J Health Sci. 2014;4:271-5. [Link]
- Mendes JR, Lopes MCBT, Vancini-Campanharo CR, Okuno MFP, Batista REA. Types and frequency of errors in the preparation and administration of drugs. Einstein (Sao Paulo). 2018;16(3):eAO4146. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Gürol Arslan G, Özden D, Alan N, Yilmaz İ, Ayik C, Göktuna G. Examination of nursing drug administration practices via central venous catheter: an observational study. J Vasc Access. 2020;21(4):426-33. [Crossref] [PubMed]
- Kim J, Bates DW. Medication administration errors by nurses: adherence to guidelines. J Clin Nurs. 2013;22(3-4):590-8. [Crossref] [PubMed]
- Özen N, Onay T, Terzioğlu F. Hemirelerin tibbi hata eğilimlerinin ve etkileyen faktörlerin belirlenmesi [Determination of nurses' medical error tendencies and influencing factors]. J Health Sci Prof. 2019;6(2):283-92. [Crossref]
- Cebeci F, Gürsoy E, Tekingündüz S. [Hemşirelerin tibbi hata yapma eğilimlerinin belirlenmesi]. Determining nurses' tendency to make medical error. Anatol J Nurs Health Sci. 2012;15(3):188-96. [Link]
- Márquez-Hernández VV, Fuentes-Colmenero AL, Ca-adas-Nú-ez F, Di Muzio M, Giannetta N, Gutiérrez- Puertas L. Factors related to medication errors in the preparation and administration of intravenous medication in the hospital environment. PLoS One. 2019;14(7):e0220001. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Manias E, Kinney S, Cranswick N, Williams A. Medication errors in hospitalised children. J Paediatr Child Health. 2014;50(1):71-7. [Crossref] [PubMed]
- Muroi M, Shen JJ, Angosta A. Association of medication errors with drug classifications, clinical units, and consequence of errors: are they related? Appl Nurs Res. 2017;33:180-5. [Crossref] [PubMed]
- Campino A, Lopez-Herrera MC, Lopez-de-Heredia I, Valls-i-Soler A. Educational strategy to reduce medication errors in a neonatal intensive care unit. Acta Paediatr. 2009;98(5):782-5. [Crossref]
- Bello CB. Adherence to medication administration guidelines among nurses in a health facility in South-West Nigeria. Pan Afr Med J. 2021;40:56. [PubMed] [PMC]
- Wondmieneh A, Alemu W, Tadele N, Demis A. Medication administration errors and contributing factors among nurses: a cross sectional study in tertiary hospitals, Addis Ababa, Ethiopia. BMC Nurs. 2020;19:4. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Mohammed T, Mahmud S, Gintamo B, Mekuria ZN, Gizaw Z. Medication administration errors and associated factors among nurses in Addis Ababa federal hospitals, Ethiopia: a hospital-based cross-sectional study. BMJ Open. 2022;12(12):e066531. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Aygin D, Yaman Ö, Bitirim E. İlaç uygulama hataları: acil servis örneği [Medication errors: emergency room example]. Balıkesir J Healt Sci. 2020;9(2):75-82. [Link]
- Koçak YD, Yaman Ş. Kadın doğum kliniklerinde çalışan hemşirelerin yaptıkları ilaç hataları ve etkileyen faktörler [Medication errors made by nurses working in obstetrics and gynecology clinics and related factors]. J Edu Res Nurs. 2015;12(2): 99-104. [Link]
- Suclupe S, Martinez-Zapata MJ, Mancebo J, Font-Vaquer A, Castillo-Masa AM, Vi-olas I, et al. Medication errors in prescription and administration in critically ill patients. J Adv Nurs. 2020;76(5):1192-200. [Crossref] [PubMed]
- Schutijser BCFM, Klopotowska JE, Jongerden IP, Spreeuwenberg PMM, De Bruijne MC, Wagner C. Interruptions during intravenous medication administration: a multicentre observational study. J Adv Nurs. 2019;75(3):555-62. [Crossref] [PubMed]
- Cappadona R, Di Simone E, De Giorgi A, Boari B, Di Muzio M, Greco P, et al. Individual circadian preference, shift work, and risk of medication errors: a cross-sectional web survey among ıtalian midwives. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(16):5810. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, Caruba T, Prognon P, Durieux P. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res. 2012;12:60. [Crossref] [PubMed] [PMC]
- Er F, Altuntaş S. Hemşirelerin tibbi hata yapma durumları ve nedenlerine yönelik görüşlerinin belirlenmesi [Determination of nurses' viewpoints about medical errors and their causes]. J Health Nurse Manage. 2016;3(3):132-9. [Crossref]
- Top FU, Çam HH. Hastanede çalışan hemşirelerin ilaç uygulama hataları ve etkileyen faktörlerin incelenmesi [An examination of factors contributing to medication errors and medication errors among hospital nurses]. TAF Prevent Med Bul. 2016;15(3):213-9.
- Manav G, Baser S. Çocuk hemşirelerinin ilaç hatası yapma durumları ve eğilimlerinin incelenmesi [Making analysis of the status and tendencies of pediatric nurses' medication errors]. GUSBD. 2018;7(3):41-9. [Link]
.: İşlem Listesi