.: ORİJİNAL ARAŞTIRMA
1995-2 5 Yılları Arasında Dava Konusu Olan Anestezi Hataları ve Önlenebilirliği : Adli Tıp Kurumu Verileri
Preventibility of Malpractice Cases Which Subject to Court Between 1995-2 5: Data of the Concil Forensic Medicine
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim. 2010;8(1):23-8
Makale Dili: TR
Tam Metin
ÖZET
Amaç: Uygulama hataları konusunda anestezistlere geri bildirim verilmesinin mortalitenin düşmesine yardımcı etkenlerden olduğunu bilinmektedir. Bu nedenle çalışmanın amacı; anestezi uygulaması ile ortaya çıkan istenmeyen sonuçları ortaya çıkararak, önlenebilir hata nedenlerinin saptanması, çözüm önerileri üretilmesi ve başarılı risk yönetimi uygulanmasına katkıda bulunulmaktır. Gereç ve Yöntemler: Hatalı anestezi uygulama iddiası olan Adli Tıp Kurumu'na ait raporlar retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: 1995-2005 yıllarında anestezi tıbbi uygulama hata iddiası ile düzenlenen bilirkişilik karar sayısı 123 olup, yargılama sonuçları bilinmemekle birlikte, iddiaların kabaca 2/3'ünün temelsiz olduğu saptanmıştır. Hataların sık görüldüğü alanlara bakıldığında; özel hastane ve radyoloji ünitelerindeki uygulamaların yarısı, muayenehanelerdeki uygulamaların ise tamamı hatalı bulunmuştur. Anestezi uzmanı sorumluluğundaki uygulamaların 1/3ü, operatör sorumluluğunda anestezi teknisyeni ile yapılan uygulamalarının yarısından fazlası, anestezi dışı diğer branş hekimlerin uygulamalarının ise neredeyse tamamı hatalı olarak değerlendirilmiştir. Hatalar en sık, preoperatif hazırlığın yapılmaması veya yetersiz yapılması (%42.5) ve hava yolu güvenliğinin sağlanamamasından (%20) kaynaklanmaktadır. Ayrıca, ameliyat sırası ve daha az oranda da ameliyatın başladığı dönemde ortaya çıkan istenmeyen sonuçlarda hatalı uygulamalar görülmektedir. Sonuç: Hataların yoğunlaştığı dönemler anestezi güvenliğinde riskli alanları göstermektedir. İstenmeyen sonuçların meydana gelmemesi için; anestezi uzman sayısı artırılmalı, ameliyathane dışı uygulamalarda ise, anestezi donanımı açısından gerekli eğitim, yasal düzenlenme ve denetim mekanizmaları oluşturulmalıdır. Ayrıca anestezi uygulaması sırasında tam bir monitorizasyon sağlanmalı, acil durumlar için her zaman uyanık ve donanımlı olunmalı, risk yönetimi ile ilgili geri bildirim, kontrol listeleri ve simülatörlü eğitim uygulamaları yaygınlaştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Anestezi, malpraktis, risk yönetimi
Amaç: Uygulama hataları konusunda anestezistlere geri bildirim verilmesinin mortalitenin düşmesine yardımcı etkenlerden olduğunu bilinmektedir. Bu nedenle çalışmanın amacı; anestezi uygulaması ile ortaya çıkan istenmeyen sonuçları ortaya çıkararak, önlenebilir hata nedenlerinin saptanması, çözüm önerileri üretilmesi ve başarılı risk yönetimi uygulanmasına katkıda bulunulmaktır. Gereç ve Yöntemler: Hatalı anestezi uygulama iddiası olan Adli Tıp Kurumu'na ait raporlar retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: 1995-2005 yıllarında anestezi tıbbi uygulama hata iddiası ile düzenlenen bilirkişilik karar sayısı 123 olup, yargılama sonuçları bilinmemekle birlikte, iddiaların kabaca 2/3'ünün temelsiz olduğu saptanmıştır. Hataların sık görüldüğü alanlara bakıldığında; özel hastane ve radyoloji ünitelerindeki uygulamaların yarısı, muayenehanelerdeki uygulamaların ise tamamı hatalı bulunmuştur. Anestezi uzmanı sorumluluğundaki uygulamaların 1/3ü, operatör sorumluluğunda anestezi teknisyeni ile yapılan uygulamalarının yarısından fazlası, anestezi dışı diğer branş hekimlerin uygulamalarının ise neredeyse tamamı hatalı olarak değerlendirilmiştir. Hatalar en sık, preoperatif hazırlığın yapılmaması veya yetersiz yapılması (%42.5) ve hava yolu güvenliğinin sağlanamamasından (%20) kaynaklanmaktadır. Ayrıca, ameliyat sırası ve daha az oranda da ameliyatın başladığı dönemde ortaya çıkan istenmeyen sonuçlarda hatalı uygulamalar görülmektedir. Sonuç: Hataların yoğunlaştığı dönemler anestezi güvenliğinde riskli alanları göstermektedir. İstenmeyen sonuçların meydana gelmemesi için; anestezi uzman sayısı artırılmalı, ameliyathane dışı uygulamalarda ise, anestezi donanımı açısından gerekli eğitim, yasal düzenlenme ve denetim mekanizmaları oluşturulmalıdır. Ayrıca anestezi uygulaması sırasında tam bir monitorizasyon sağlanmalı, acil durumlar için her zaman uyanık ve donanımlı olunmalı, risk yönetimi ile ilgili geri bildirim, kontrol listeleri ve simülatörlü eğitim uygulamaları yaygınlaştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Anestezi, malpraktis, risk yönetimi
ABSTRACT
Objective: In order to decrease medical malpractices with deadly consequences, it is important to give feedback to anesthesia specialists about anesthesia faulty applications. Therefore, the aim of this study is to reveal the errors related with anesthesia malpractice and to determine the preventable anesthesia faulty applications in order to offer new strategies with contribution of successful risk management. Material and Methods: Reports of cases with claim of faulty anesthesia application at the Council of Forensic Medicine were retrospectively evaluated. Results: Cases that were claimed of faulty anesthesia application and had decision of expertise in Forensic Medicine Institution were evaluated. There were 123 expertise reports arranged because of the claim of anesthesia malpractice between 1995 and 2005. Although the results of the trials were not known, it was established that roughly two third of the claims were groundless. When the areas that malpractices mostly occurred were investigated; it was established that half of the applications in private hospitals and radiology units and all of the applications in private practices were faulty. One third of applications within the responsibility of anesthesiologists, more than half of the applications driven by anesthesia technicians within the responsibility of surgeons and approximately all of the applications driven by non-anesthesiologist specialists were evaluated as faulty. Faults mostly originated from the absence or insufficiency of preoperative preparation (42.5%) and from the absence of provision of airway safety (20%). Besides those, malpractices are observed in unwanted results occurring during the operation and at the beginning of the operation period. Counclusion: Periods which the faults were intensified shows the risky areas in anesthesia safety. For preventing the occurrence of unwanted results, the number of anesthesiologists should be increased and necessary educational, legal and inspectional measures should be constituted for outside the operation room applications. Besides, full monitorisation should be applied during anesthesia, workers should be fully equipped and awake for emergency situations, feed-back for risk management, check lists and educational applications using simulators should become widespread.
Keywords: Anesthesia, malpractice, risk management
Objective: In order to decrease medical malpractices with deadly consequences, it is important to give feedback to anesthesia specialists about anesthesia faulty applications. Therefore, the aim of this study is to reveal the errors related with anesthesia malpractice and to determine the preventable anesthesia faulty applications in order to offer new strategies with contribution of successful risk management. Material and Methods: Reports of cases with claim of faulty anesthesia application at the Council of Forensic Medicine were retrospectively evaluated. Results: Cases that were claimed of faulty anesthesia application and had decision of expertise in Forensic Medicine Institution were evaluated. There were 123 expertise reports arranged because of the claim of anesthesia malpractice between 1995 and 2005. Although the results of the trials were not known, it was established that roughly two third of the claims were groundless. When the areas that malpractices mostly occurred were investigated; it was established that half of the applications in private hospitals and radiology units and all of the applications in private practices were faulty. One third of applications within the responsibility of anesthesiologists, more than half of the applications driven by anesthesia technicians within the responsibility of surgeons and approximately all of the applications driven by non-anesthesiologist specialists were evaluated as faulty. Faults mostly originated from the absence or insufficiency of preoperative preparation (42.5%) and from the absence of provision of airway safety (20%). Besides those, malpractices are observed in unwanted results occurring during the operation and at the beginning of the operation period. Counclusion: Periods which the faults were intensified shows the risky areas in anesthesia safety. For preventing the occurrence of unwanted results, the number of anesthesiologists should be increased and necessary educational, legal and inspectional measures should be constituted for outside the operation room applications. Besides, full monitorisation should be applied during anesthesia, workers should be fully equipped and awake for emergency situations, feed-back for risk management, check lists and educational applications using simulators should become widespread.
Keywords: Anesthesia, malpractice, risk management
.: İşlem Listesi