.: PREFACE
ÖN SÖZ
PREFACE
Article Language: TR
Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO), sağlığı, yalnızca hastalık ya da sakatlığın olmaması değil, fiziksel, zihinsel/psikolojik ve sosyal yönden tam bir iyilik hâli olarak tanımlaması, aslında yeterli ve etkili ağrı yönetiminin sağlanmasını da içermektedir. Kronik ağrı olgularının arttığı ve ağrıya karşı yaklaşımın da sürekli olarak güncellenmekte olduğu günümüzde, akut ya da kronik ağrı tedavisi biyopsikososyal sağlığın temel bir bileşeni olmaya devam etmektedir. WHO'nun, biyopsikososyal olarak tanımladığı her üç alanda da hasta acı/ağrı çekiyor olabilir ve tanımlanan her durumda; ağrı yönetimi, opioidlere/analjeziklere erişimin savunuculuğu ve ulusal palyatif bakımın ve ulusal ağrı kesici programlarının olması, bunların tanıtımı ve yayılması önem kazanmaktadır. Etkili ağrı kontrol stratejileri, bilgilendirilmiş ve eksiksiz ağrı değerlendirmesini, paylaşılan sorumluluk temelinde karar vermeyi, güvenlikle ilgili endişeleri gidermeyi içeren bütünleşmiş ve disiplinler arası bir tedavi yaklaşım anlayışını ve sürecini içermelidir.
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği, ağrıyı 'gerçek ya da potansiyel doku hasarlarıyla ilişkili ya da bu tür hasarlarla ilgili olarak tarif edilen ve kişide istenmeyen, rahatsızlık verici, duyusal ve duygusal bir deneyim' olarak tanımlamaktadır.
Kronik ağrının toplumda her beş kişiden birinin yaşam kalitesini çok ciddi biçimde etkilediği ve elimizdeki en güçlü ilaçların bile zamanla etkisiz kalabileceği bilinmektedir. Diğer taraftan, hemen hepimizin yaşamımızın farklı dönemlerinde deneyimlediğimiz bir olgu olarak ağrı, henüz tıbbın ve biyotıp araştırmalarının bütünüyle aydınlattığı bir mekanizma da değildir. Yukarıda da ifade edildiği gibi biyolojik olduğu kadar, psikolojik, sosyolojik, genetik ve epigenetik faktörlerin de belirleyici rol oynadığı, bireye özel/öznel bir deneyim olarak da ele alınmaktadır.
Ağrı, aynı zamanda tüm dünyada, topluma finansal bir yük de oluşturan ''önemli bir halk sağlığı sorunudur''. Bu bağlamda tüm sağlık çalışanlarının, etkili bir ağrı yönetimi sunma konusunda, var olan engelleri aşmak için; ağrıyı önlemek, değerlendirmek ve tedavi etmek, bu konuda sunulacak sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikleri en aza indirmek için yöntem ve stratejiler belirlemek, bu amaçlarla araştırmalar yapmak konusundaki çabaları değerlidir. Bir halk sağlığı sorunu olarak ağrı ile ilgili toplumsal farkındalık aslında ağrının kültürel ve sosyolojik anlamlarını da araştırmaya gerek gösterir. Diğer taraftan sağlık çalışanları yanı sıra halk için de, etkili eğitim stratejilerinin belirlenmesi ve uygulanması önemlidir.
Konvansiyonel tedavi modellerinde; önce iyileştirici tedavi, ardından palyatif tedaviye geçiş ve sonunda ölüm gerçekleşirken, yeni tedavi modellerinde; hastalığın başlangıcından itibaren, hastalık modifiye ve iyileştirici tedaviyle birlikte, palyatif ve destekleyici tedavi başlanmaktadır. Günümüzde artık paternalistik, iyileştirici, sonuna kadar tedavi, yerini iyileştirici ancak hasta-hasta yakını merkezli, yaşam kalitesine önem veren, palyatif tedavinin de eş zamanlı başladığı tedaviye bırakmıştır. Bu bağlamda da yaşam sonu kararları kapsamlı ve çok disiplinli bir uzmanlık alanı olarak gelişmektedir. Palyatif bakım programının amacı; hasta ve yakınları için yalnız hastalığın son safhasında değil, hastalık teşhisi konulduğundan itibaren hastalığın tüm tedavisi boyunca yaşam kalitesini artırmaktır. Palyatif bakımın esas çekirdek konusu, ağrının yönetimi ve semptomların (hastalığa ya da tedaviye bağlı) giderilmesidir. Bu nedenle palyatif bakım, hastaların direkt olarak yaşam kalitesine yöneliktir.
Ağrı Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar ve Yeniliklerin ele alındığı bu kitapta, ilk olarak Seda Banu Akıncı ve Yağmur Can Dadakçı ''Ağrı Tedavisinde Opioidlerin Kullanımı ve Güncel Yaklaşımlar'' başlıklı makalelerinde opioidlerin ağrı tedavisinin temel taşlarından bir tanesini oluşturmakta olduğunu, mevcut bilgiler ışığında kronik ağrı tedavisinde kanser dışı ağrılarda öncelikle çoklu non-opioid farmakolojik yaklaşımlara başvurulmakta olduğunu, opioidlerin ise ağrı kaynaklı ciddi fonksiyonel kısıtlılık görülen durumlarda tercih edilmekte olduğunu söylemektedirler.
Aynı yazarlar ''Ağrı Tedavisinde Kannabinoidlerin Kullanımı ve Güncel Yaklaşımlar'' başlıklı ikinci makalelerinde sağlık alanında kullanımının binlerce yıllık geçmişe dayandığı bilinen kannabinoidlerin, bir dönem popülaritesini yitirmiş olsa da tekrar ilgi odağı olmaya başladığını ve mevcut yaklaşımların etkisiz kaldığı durumlarda kannabinoidlerin bir umut ışığı olarak karşımıza çıkmakta olduğunu ifade etmektedirler.
Murat Tümer ve Özgür Canbay'ın ''Akut Ağrıda Güncel Yaklaşımlar'' adlı makalesinde yazarlar; post operatif akut ağrının, hastaların geç mobilizasyonuna, hastanede uzamış yatış sürelerine, ağrının kronikleşmesine ve hayati komplikasyonlara neden olabileceğinden, akut ağrının erken tanınması, takip altına alınması ve tedavisinin erken dönemde başlanmasının öneminden söz etmektedirler. Yazarlara göre, akut ağrının tedavisinde birçok farmakolojik ajan ve analjezik yöntem uygulanmakta olup, gelenekselleşmiş olan intravenöz (IV) opioidlerin tek başlarına kullanımından artık vazgeçilmeye başlanmıştır. Preventif ve multimodal analjezi yaklaşımları sayesinde akut ağrı tedavisi artık daha dengeli ve etkin bir şekilde yapılabilmekte ve bu yöntemler aynı zamanda yan etkileri de azaltmaktadır.
''Çocuk Hastalarda Ağrı Tedavisi ve Güncel Yaklaşımlar'' isimli makalelerinde Ayşe Heves Karagöz ve Elif Kılıç Çakmak, çocukların ağrı konusunda travma yaşamamaları için ağrı tipleri ve sınıflandırması hakkında bilgi sahibi olunarak tanı konulmasının önemli olduğunu dile getirerek; etkili bir ağrı tedavisi için nonfarmakolojik, farmakolojik tedaviler ve rejyonel teknikleri içeren multimodal yaklaşımların uygulanabilir olduğunu söylemişlerdir. Çocuklardaki yağ/su/protein miktarlarının farklı olması, ilaç eliminasyon ve absorpsiyonun değişiklik göstermesi nedeniyle ''pediatrik yaş grubunda ilaçların kullanımında dikkatli olunmalıdır'' uyarısını yapmaktadırlar.
Nüket Örnek Büken, ''Ağrı Yönetiminde Etik Konular'' başlıklı makalesinde, yetersiz ağrı tedavisinde, ağrının tanımlanmasındaki eksikliklerin yanı sıra birçok faktörün de rol oynadığını söylemektedir. Sağlık profesyonellerinin tıp eğitimleri boyunca ağrı konusunda aldıkları eğitimin hâlen oldukça yetersiz olması ve buna bağlı olarak ağrının tanımlanması ve derecelendirilmesi sürecindeki bilgi ve beceri eksikliği, birtakım kişisel psikolojik ve kültürel faktörlerin etkisiyle ağrının hasta tarafından fazlaca abartıldığına dair ön yargılar, ağrı değerlendirme yöntemlerinin bilinmemesi, ağrı bilim dallarının sayıca az olması, olanlara da danışılmaması ya da danışılması sürecinde yaşanan gecikmelerin, en çok bilinen durumlar olduğunu ifade etmektedir. Yazara göre, ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlarla ve yöntemlerle ilgili yanlış ve eksik bilgiler de, ağrı tedavisini sınırlamakta ve süreç yönetimini zorlaştırmaktadır; ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların ve bunların etki mekanizmalarının, etki sürelerinin ve yan etkilerinin, terminal dönem hastalarla ilgilenen sağlık çalışanları tarafından yeterince bilinmemesi, ilaç yan etkileri, tipleri, kullanım yolları, farmakodinamik ve farmakokinetikleri hakkında lisans ve uzmanlıkta yetersiz eğitim, opioid yan etkileri ve opioid kullanımı ile ilgili önyargılar ve korkuların da önemli parametreler olduğu ifade edilmiştir. Ağrı tedavisinde karşılaşılan bu zorluklar nedeniyle yetersiz ağrı tedavisi sık karşılaşılan bir durum olduğundan, her bir hastaya, hasta gereksinimlerine uygun rasyonel tedavinin, en asgari düzeyde uygulanabilmesinin en temel hasta hakkı olarak çok önemli olduğunu, hastanın gereksinim duyduğu ağrı tedavisinin, uygun araçlarla, uygun dozlarda ve uygun sürelerde verilmesinin bir hasta hakkı olduğunu ifade etmektedir.
''Nöropatik Ağrıda İmmünoterapi' başlıklı yazısında Özge Özen ve Almıla Gülsün Pamuk, nöropatik ağrının, somatosensöriyel sistemin bir hasarı veya hastalığından kaynaklanan ağrı olduğunu, sinir sisteminin kazanılmış bozukluklarında otoantikorların da rolü olduğunu, ağrının, antikorları doğrudan azaltan plazma değişiminin yanı sıra immünoterapilerle de iyileşebildiğini ifade etmektedirler. Bu bağlamda, diyabetik nöropati, kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati, multifokal motor nöropati ve postherpetik nevraljide kullanılan immünoterapiler de bu bölümde ele alınmıştır.
Banu Kılıçaslan ve Aslı Melek ''Ağrı Tedavisinde Adjuvan İlaçların Kullanımı ve Güncel Yaklaşımlar'' adlı yazılarında, analjezik adjuvanların, primer olarak başka hastalıkların tedavisinde kullanılmakla beraber, belirli ağrı gruplarının tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiş ilaçlar olduğunu söyleyerek, bu ilaçların; antidepresanlar, antikonvülzanlar, antipsikotikler, antiaritmikler, NMDA (N-metil-D-aspartik asit) antagonistleri, kortikosteroidler, kapsaisin ve alfa lipoik asit gibi ilaçlar olduğunu bildirmektedirler.
''Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçlar'' adlı makalelerinde Fatma Sarıcaoğlu ve Meriç Batur, ağrının farmakolojik tedavisinde, 1986 yılında WHO tarafından önerilen basamak tedavisi yönteminin hâlen yaygın olarak kullanılmakta olduğunu, bu yönteme göre, nonopioid analjeziklerin (non steroidal anti inflamatuar ilaçlar, NSAİ) ağrının birinci basamak tedavisinde yer almakta olduğunu söyleyerek, bu ilaçların toplumdaki kullanım sıklığının yaklaşık %5 olduğunu ifade etmektedirler. Makaleye göre NSAİ ilaçların terapötik aktiviteleri antiinflamatuar, analjezik ve antipiretik etkileri ile ilişkili olup, NSAİ'lerin bu etkilerinin ana mekanizması, siklooksijenaz (COX) enziminin inhibisyonu üzerinden yürümektedir. NSAİ ilaçlar, kimyasal yapılarına göre 8 sınıfta incelenmekte olup bunlar: Salisilik asit ve esterleri, paraaminofenol türevleri, fenamik asitler, propiyonik asitler, asetik asitler, pirazolonlar, oksikamlar, koksiblerdir.
''Kanser Ağrısındaki Yeni Gelişmeler'' isimli makalesinde Sehend Debbağ ve Nalan Örnek Çelebi, ağrının, kanserli hastaların yaşam kalitesi etkileyen önemli bir faktör ol duğunu, kanserin tanı ve tedavisinde kayda değer gelişmeler sağlanmasına karşın, kanser ağrısının nörofizyolojisinin henüz tam olarak aydınlatılamamış olduğunu ifade etmektedirler. Kanser ağrısı ve palyatif bakım hastalarında opioidlerin kullanımında varolan tüm çekincelere rağmen, WHO, medikolegal uzmanlar ve biyoetik uzmanları, kanser hastasında opioid kullanımında cömert olunması gerektiğini vurgulamaktadırlar. Yeni farmakolojik ilaçların geliştirmesine imkân sağlayabilecek birçok potansiyel tedavi hedefi belirlenmiş olup, bu gelişmelerin yanı sıra non-farmakolojik tedavi yöntemlerinin özellikle invaziv girişimlerin, visseral ve santral blokların, kanser ağrılarının tedavisinde etkinliği kanıtlanmış yöntemler olduğu ve basamak tedavisinden bağımsız olarak her aşamada uygulanabilir hâle geldiği ifade edilmiştir. Kanser ağrısının tedavisi zor olup, multimodal tedavi yaklaşımının uygulanması ve multidisipliner yaklaşımlar önerilmiştir.
Son olarak, ''Algolojide İnvaziv Girişimler ve Güncel Yaklaşımlar'' isimli makalelerinde, Nalan Örnek Çelebi ve Kayacan Kaya, modern teorilerin ışığında yeni analjeziklerin ortaya konulmuş olması ve kronik ağrı için invaziv yöntemlerin kullanılır hâle gelmesi sürecinin, rejyonel anestezinin gelişimi ile birlikte olduğunu, ağrıya yönelik invaziv girişimlerin etkinlik ve güvenliği ile ilgili verilerin artmasıyla, ağrı yönetiminde bu işlemlerin günlük pratikte gittikçe daha geniş yer bulacaklarını söylemektedirler.
Uluslararası Ağrı Teşkilatı (IASP) tarafından yayınlanan ''Declaration that Access to Pain Management is a Fundamental Human Right'' beyannamesinde, ağrı tedavisine ulaşmak bir insan hakkı olarak görülmüş ve genel etik prensipler çerçevesinde, ağrılı hastaya yaklaşım konusunda evrensel nitelikte haklar tanımlanmıştır:
- Hiçbir ayrım yapılmadan herkesin ağrı tedavisine ulaşım hakkı vardır.
- Ağrısı olan hastanın, ağrısı hakkında bilgilenme ve ağrısının nasıl tedavi edileceğini bilme hakkı vardır.
- Ağrısı olan tüm insanların, ağrısının uygun bir şekilde değerlendirilmesi ve bu konuda eğitilmiş sağlık profesyonelleri tarafından doğru bir şekilde tedavi edilme hakkı vardır.
Ülkemizde de yasal sınırlar ve mevcut sağlık kaynakları çerçevesinde, ağrısı olan kişilerin tam ve yeterli bir ağrı yönetimine ulaşabilmeleri için engelleyici olmayan, yardımcı olan yasaları, politikaları ve sistemleri oluşturmak ve bunların oluşumuna yardımcı olmak bizlerin de sorumluluğudur. Ağrı Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar ve Yenilikleri konu edindiğimiz bu kitabın, bu amaca ve sürece katkı sunması dileğiyle iyi okumalar diliyorum.
Prof. Dr. Nalan ÖRNEK ÇELEBİ
Editör
Doç. Dr. Önder İLGİLİ
Editör Yardımcısı
Uluslararası Ağrı Araştırmaları Birliği, ağrıyı 'gerçek ya da potansiyel doku hasarlarıyla ilişkili ya da bu tür hasarlarla ilgili olarak tarif edilen ve kişide istenmeyen, rahatsızlık verici, duyusal ve duygusal bir deneyim' olarak tanımlamaktadır.
Kronik ağrının toplumda her beş kişiden birinin yaşam kalitesini çok ciddi biçimde etkilediği ve elimizdeki en güçlü ilaçların bile zamanla etkisiz kalabileceği bilinmektedir. Diğer taraftan, hemen hepimizin yaşamımızın farklı dönemlerinde deneyimlediğimiz bir olgu olarak ağrı, henüz tıbbın ve biyotıp araştırmalarının bütünüyle aydınlattığı bir mekanizma da değildir. Yukarıda da ifade edildiği gibi biyolojik olduğu kadar, psikolojik, sosyolojik, genetik ve epigenetik faktörlerin de belirleyici rol oynadığı, bireye özel/öznel bir deneyim olarak da ele alınmaktadır.
Ağrı, aynı zamanda tüm dünyada, topluma finansal bir yük de oluşturan ''önemli bir halk sağlığı sorunudur''. Bu bağlamda tüm sağlık çalışanlarının, etkili bir ağrı yönetimi sunma konusunda, var olan engelleri aşmak için; ağrıyı önlemek, değerlendirmek ve tedavi etmek, bu konuda sunulacak sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikleri en aza indirmek için yöntem ve stratejiler belirlemek, bu amaçlarla araştırmalar yapmak konusundaki çabaları değerlidir. Bir halk sağlığı sorunu olarak ağrı ile ilgili toplumsal farkındalık aslında ağrının kültürel ve sosyolojik anlamlarını da araştırmaya gerek gösterir. Diğer taraftan sağlık çalışanları yanı sıra halk için de, etkili eğitim stratejilerinin belirlenmesi ve uygulanması önemlidir.
Konvansiyonel tedavi modellerinde; önce iyileştirici tedavi, ardından palyatif tedaviye geçiş ve sonunda ölüm gerçekleşirken, yeni tedavi modellerinde; hastalığın başlangıcından itibaren, hastalık modifiye ve iyileştirici tedaviyle birlikte, palyatif ve destekleyici tedavi başlanmaktadır. Günümüzde artık paternalistik, iyileştirici, sonuna kadar tedavi, yerini iyileştirici ancak hasta-hasta yakını merkezli, yaşam kalitesine önem veren, palyatif tedavinin de eş zamanlı başladığı tedaviye bırakmıştır. Bu bağlamda da yaşam sonu kararları kapsamlı ve çok disiplinli bir uzmanlık alanı olarak gelişmektedir. Palyatif bakım programının amacı; hasta ve yakınları için yalnız hastalığın son safhasında değil, hastalık teşhisi konulduğundan itibaren hastalığın tüm tedavisi boyunca yaşam kalitesini artırmaktır. Palyatif bakımın esas çekirdek konusu, ağrının yönetimi ve semptomların (hastalığa ya da tedaviye bağlı) giderilmesidir. Bu nedenle palyatif bakım, hastaların direkt olarak yaşam kalitesine yöneliktir.
Ağrı Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar ve Yeniliklerin ele alındığı bu kitapta, ilk olarak Seda Banu Akıncı ve Yağmur Can Dadakçı ''Ağrı Tedavisinde Opioidlerin Kullanımı ve Güncel Yaklaşımlar'' başlıklı makalelerinde opioidlerin ağrı tedavisinin temel taşlarından bir tanesini oluşturmakta olduğunu, mevcut bilgiler ışığında kronik ağrı tedavisinde kanser dışı ağrılarda öncelikle çoklu non-opioid farmakolojik yaklaşımlara başvurulmakta olduğunu, opioidlerin ise ağrı kaynaklı ciddi fonksiyonel kısıtlılık görülen durumlarda tercih edilmekte olduğunu söylemektedirler.
Aynı yazarlar ''Ağrı Tedavisinde Kannabinoidlerin Kullanımı ve Güncel Yaklaşımlar'' başlıklı ikinci makalelerinde sağlık alanında kullanımının binlerce yıllık geçmişe dayandığı bilinen kannabinoidlerin, bir dönem popülaritesini yitirmiş olsa da tekrar ilgi odağı olmaya başladığını ve mevcut yaklaşımların etkisiz kaldığı durumlarda kannabinoidlerin bir umut ışığı olarak karşımıza çıkmakta olduğunu ifade etmektedirler.
Murat Tümer ve Özgür Canbay'ın ''Akut Ağrıda Güncel Yaklaşımlar'' adlı makalesinde yazarlar; post operatif akut ağrının, hastaların geç mobilizasyonuna, hastanede uzamış yatış sürelerine, ağrının kronikleşmesine ve hayati komplikasyonlara neden olabileceğinden, akut ağrının erken tanınması, takip altına alınması ve tedavisinin erken dönemde başlanmasının öneminden söz etmektedirler. Yazarlara göre, akut ağrının tedavisinde birçok farmakolojik ajan ve analjezik yöntem uygulanmakta olup, gelenekselleşmiş olan intravenöz (IV) opioidlerin tek başlarına kullanımından artık vazgeçilmeye başlanmıştır. Preventif ve multimodal analjezi yaklaşımları sayesinde akut ağrı tedavisi artık daha dengeli ve etkin bir şekilde yapılabilmekte ve bu yöntemler aynı zamanda yan etkileri de azaltmaktadır.
''Çocuk Hastalarda Ağrı Tedavisi ve Güncel Yaklaşımlar'' isimli makalelerinde Ayşe Heves Karagöz ve Elif Kılıç Çakmak, çocukların ağrı konusunda travma yaşamamaları için ağrı tipleri ve sınıflandırması hakkında bilgi sahibi olunarak tanı konulmasının önemli olduğunu dile getirerek; etkili bir ağrı tedavisi için nonfarmakolojik, farmakolojik tedaviler ve rejyonel teknikleri içeren multimodal yaklaşımların uygulanabilir olduğunu söylemişlerdir. Çocuklardaki yağ/su/protein miktarlarının farklı olması, ilaç eliminasyon ve absorpsiyonun değişiklik göstermesi nedeniyle ''pediatrik yaş grubunda ilaçların kullanımında dikkatli olunmalıdır'' uyarısını yapmaktadırlar.
Nüket Örnek Büken, ''Ağrı Yönetiminde Etik Konular'' başlıklı makalesinde, yetersiz ağrı tedavisinde, ağrının tanımlanmasındaki eksikliklerin yanı sıra birçok faktörün de rol oynadığını söylemektedir. Sağlık profesyonellerinin tıp eğitimleri boyunca ağrı konusunda aldıkları eğitimin hâlen oldukça yetersiz olması ve buna bağlı olarak ağrının tanımlanması ve derecelendirilmesi sürecindeki bilgi ve beceri eksikliği, birtakım kişisel psikolojik ve kültürel faktörlerin etkisiyle ağrının hasta tarafından fazlaca abartıldığına dair ön yargılar, ağrı değerlendirme yöntemlerinin bilinmemesi, ağrı bilim dallarının sayıca az olması, olanlara da danışılmaması ya da danışılması sürecinde yaşanan gecikmelerin, en çok bilinen durumlar olduğunu ifade etmektedir. Yazara göre, ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlarla ve yöntemlerle ilgili yanlış ve eksik bilgiler de, ağrı tedavisini sınırlamakta ve süreç yönetimini zorlaştırmaktadır; ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların ve bunların etki mekanizmalarının, etki sürelerinin ve yan etkilerinin, terminal dönem hastalarla ilgilenen sağlık çalışanları tarafından yeterince bilinmemesi, ilaç yan etkileri, tipleri, kullanım yolları, farmakodinamik ve farmakokinetikleri hakkında lisans ve uzmanlıkta yetersiz eğitim, opioid yan etkileri ve opioid kullanımı ile ilgili önyargılar ve korkuların da önemli parametreler olduğu ifade edilmiştir. Ağrı tedavisinde karşılaşılan bu zorluklar nedeniyle yetersiz ağrı tedavisi sık karşılaşılan bir durum olduğundan, her bir hastaya, hasta gereksinimlerine uygun rasyonel tedavinin, en asgari düzeyde uygulanabilmesinin en temel hasta hakkı olarak çok önemli olduğunu, hastanın gereksinim duyduğu ağrı tedavisinin, uygun araçlarla, uygun dozlarda ve uygun sürelerde verilmesinin bir hasta hakkı olduğunu ifade etmektedir.
''Nöropatik Ağrıda İmmünoterapi' başlıklı yazısında Özge Özen ve Almıla Gülsün Pamuk, nöropatik ağrının, somatosensöriyel sistemin bir hasarı veya hastalığından kaynaklanan ağrı olduğunu, sinir sisteminin kazanılmış bozukluklarında otoantikorların da rolü olduğunu, ağrının, antikorları doğrudan azaltan plazma değişiminin yanı sıra immünoterapilerle de iyileşebildiğini ifade etmektedirler. Bu bağlamda, diyabetik nöropati, kronik inflamatuar demiyelinizan poliradikülopati, multifokal motor nöropati ve postherpetik nevraljide kullanılan immünoterapiler de bu bölümde ele alınmıştır.
Banu Kılıçaslan ve Aslı Melek ''Ağrı Tedavisinde Adjuvan İlaçların Kullanımı ve Güncel Yaklaşımlar'' adlı yazılarında, analjezik adjuvanların, primer olarak başka hastalıkların tedavisinde kullanılmakla beraber, belirli ağrı gruplarının tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiş ilaçlar olduğunu söyleyerek, bu ilaçların; antidepresanlar, antikonvülzanlar, antipsikotikler, antiaritmikler, NMDA (N-metil-D-aspartik asit) antagonistleri, kortikosteroidler, kapsaisin ve alfa lipoik asit gibi ilaçlar olduğunu bildirmektedirler.
''Nonsteroidal Antiinflamatuar İlaçlar'' adlı makalelerinde Fatma Sarıcaoğlu ve Meriç Batur, ağrının farmakolojik tedavisinde, 1986 yılında WHO tarafından önerilen basamak tedavisi yönteminin hâlen yaygın olarak kullanılmakta olduğunu, bu yönteme göre, nonopioid analjeziklerin (non steroidal anti inflamatuar ilaçlar, NSAİ) ağrının birinci basamak tedavisinde yer almakta olduğunu söyleyerek, bu ilaçların toplumdaki kullanım sıklığının yaklaşık %5 olduğunu ifade etmektedirler. Makaleye göre NSAİ ilaçların terapötik aktiviteleri antiinflamatuar, analjezik ve antipiretik etkileri ile ilişkili olup, NSAİ'lerin bu etkilerinin ana mekanizması, siklooksijenaz (COX) enziminin inhibisyonu üzerinden yürümektedir. NSAİ ilaçlar, kimyasal yapılarına göre 8 sınıfta incelenmekte olup bunlar: Salisilik asit ve esterleri, paraaminofenol türevleri, fenamik asitler, propiyonik asitler, asetik asitler, pirazolonlar, oksikamlar, koksiblerdir.
''Kanser Ağrısındaki Yeni Gelişmeler'' isimli makalesinde Sehend Debbağ ve Nalan Örnek Çelebi, ağrının, kanserli hastaların yaşam kalitesi etkileyen önemli bir faktör ol duğunu, kanserin tanı ve tedavisinde kayda değer gelişmeler sağlanmasına karşın, kanser ağrısının nörofizyolojisinin henüz tam olarak aydınlatılamamış olduğunu ifade etmektedirler. Kanser ağrısı ve palyatif bakım hastalarında opioidlerin kullanımında varolan tüm çekincelere rağmen, WHO, medikolegal uzmanlar ve biyoetik uzmanları, kanser hastasında opioid kullanımında cömert olunması gerektiğini vurgulamaktadırlar. Yeni farmakolojik ilaçların geliştirmesine imkân sağlayabilecek birçok potansiyel tedavi hedefi belirlenmiş olup, bu gelişmelerin yanı sıra non-farmakolojik tedavi yöntemlerinin özellikle invaziv girişimlerin, visseral ve santral blokların, kanser ağrılarının tedavisinde etkinliği kanıtlanmış yöntemler olduğu ve basamak tedavisinden bağımsız olarak her aşamada uygulanabilir hâle geldiği ifade edilmiştir. Kanser ağrısının tedavisi zor olup, multimodal tedavi yaklaşımının uygulanması ve multidisipliner yaklaşımlar önerilmiştir.
Son olarak, ''Algolojide İnvaziv Girişimler ve Güncel Yaklaşımlar'' isimli makalelerinde, Nalan Örnek Çelebi ve Kayacan Kaya, modern teorilerin ışığında yeni analjeziklerin ortaya konulmuş olması ve kronik ağrı için invaziv yöntemlerin kullanılır hâle gelmesi sürecinin, rejyonel anestezinin gelişimi ile birlikte olduğunu, ağrıya yönelik invaziv girişimlerin etkinlik ve güvenliği ile ilgili verilerin artmasıyla, ağrı yönetiminde bu işlemlerin günlük pratikte gittikçe daha geniş yer bulacaklarını söylemektedirler.
Uluslararası Ağrı Teşkilatı (IASP) tarafından yayınlanan ''Declaration that Access to Pain Management is a Fundamental Human Right'' beyannamesinde, ağrı tedavisine ulaşmak bir insan hakkı olarak görülmüş ve genel etik prensipler çerçevesinde, ağrılı hastaya yaklaşım konusunda evrensel nitelikte haklar tanımlanmıştır:
- Hiçbir ayrım yapılmadan herkesin ağrı tedavisine ulaşım hakkı vardır.
- Ağrısı olan hastanın, ağrısı hakkında bilgilenme ve ağrısının nasıl tedavi edileceğini bilme hakkı vardır.
- Ağrısı olan tüm insanların, ağrısının uygun bir şekilde değerlendirilmesi ve bu konuda eğitilmiş sağlık profesyonelleri tarafından doğru bir şekilde tedavi edilme hakkı vardır.
Ülkemizde de yasal sınırlar ve mevcut sağlık kaynakları çerçevesinde, ağrısı olan kişilerin tam ve yeterli bir ağrı yönetimine ulaşabilmeleri için engelleyici olmayan, yardımcı olan yasaları, politikaları ve sistemleri oluşturmak ve bunların oluşumuna yardımcı olmak bizlerin de sorumluluğudur. Ağrı Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar ve Yenilikleri konu edindiğimiz bu kitabın, bu amaca ve sürece katkı sunması dileğiyle iyi okumalar diliyorum.
Prof. Dr. Nalan ÖRNEK ÇELEBİ
Editör
Doç. Dr. Önder İLGİLİ
Editör Yardımcısı
World Health Organization's (WHO) definition of health consists of, not only the absence of any diseases or disabilities, but also a complete state of mental/ psychological and social wellbeing. This state also includes effective and adequate management of the pain. Whether chronic or acute, the management of the pain continues to be a essential part of the biopsychosocial health in todays world, where the chronic cases of pain are on the rise and our understanding of it is in an constant evolution. The patient could be in pain by all three means as the WHO's definition of biopsychosocial yet in every possible situation, management of pain, defending the reachability of the opiods / analgesics, existence of national palliative care and pain management programmes, promotion and dissemination of these programmes are getting more and more important. Effective strategies to control the pain must include an integrated and interdisciplinary treatment approach and process with informed and complete pain assessment, decision making based on shared responsibility and also should address security concerns.
International Pain Research Association defines the pain as ''an unwanted, uncomfortable, sensory and emotional experience that is related to an actual or potential tissue damage.''
It is known to us that chronic pain seriously affects the quality of life of one out of every five people in the society, and even the strongest drugs we have may become ineffective over time. On the other hand, pains mechanism, as a phenomenon that we almost all experience in different periods of our lives, is not yet fully enlightened by medicine and biomedical research. As stated above, it is considered as an individual / subjective experience in which biological, psychological, sociological, genetic and epigenetic factors play a determining role.
Pain is also an "important public health problem" that creates a financial burden on society all over the world. In this context, in order to overcome existing obstacles in providing effective pain management for all healthcare professionals; Their efforts to prevent, evaluate and treat pain, to determine methods and strategies to minimize inequalities in access to healthcare services, and to conduct research for these purposes are valuable. Social awareness about pain as a public health problem actually requires researching the cultural and sociological meanings of pain. On the other hand, it is important to determine and implement effective education strategies for the public as well as health professionals.
In conventional treatment models, first curative treatment is started, then transition to palliative treatment and eventually death occurs, while in new treatment models, palliative and supportive treatment is started from the beginning of the disease, together with the disease modifying and curative treatment. Nowadays, paternalistic, curative, treatment to the end has left its place to treatment, which is curative but patient-patient-centered, giving importance to quality of life, and palliative treatment is started simultaneously. In this context, end-of-life decisions are developing as a comprehensive and multidisciplinary area of expertise. The aim of the palliative care program is to improve the quality of life for the patients and their relatives not only in the last stage of the disease, but throughout the treatment of the disease since the diagnosis is made. The core issue of palliative care is the management of pain and relief of symptoms (due to disease or treatment). Therefore, palliative care is directed towards the quality of life of patients.
In this book, where Current Approaches and Innovations in Pain Management are discussed, Firstly, Seda Banu Akıncı and Yağmur Can Dadakçı state that opioids constitute one of the cornerstones of pain treatment in their article titled ''The Usage of Opioids in Pain Management and the Latest Approaches''. In the light of current knowledge, they state that in the treatment of chronic pain, non-cancerous pain, multiple non-opioid pharmacological approaches are primarily used, and opioids are preferred in cases of severe functional limitation due to pain.
In their second article titled 'The Usage of Cannabinoids in Pain Management and the Latest Approaches', the same authors state that cannabinoids, which are known to have been used in the field of health for thousands of years, even though having lost their popularity for a period, again appear as a beacon of hope when the current approaches are ineffective.
The authors, Murat Tümer and Özgür Canbay, in their article ''Current Approach to Acute Pain Management''; mention the importance of early recognition, follow-up and early treatment of acute pain since post-operative acute pain may lead to late mobilization of patients, prolonged hospital stay, chronic pain and vital complications. According to the authors, many pharmacological agents and analgesic methods are used in the treatment of acute pain, and the traditional use of intravenous (IV) opioids alone is now being abandoned. Thanks to preventive and multimodal analgesia approaches, acute pain treatment can now be performed in a more balanced and effective manner, and these methods also reduce side effects.
Ayşe Heves Karagöz and Elif Kılıç Çakmak in their article titled ''Pain Management in Pediatric Patients and the Latest Approaches'' stated that it is important to have information about pain types and classification so that children do not experience pain trauma. They stated that multimodal approaches including non-pharmacological, pharmacological treatments and regional techniques are applicable for effective pain management. They warn that the use of drugs in the pediatric age group should be cautious due to the difference in the amount of fat / water / protein in children, drug elimination and absorption.
Nüket Örnek Büken, in her article titled ''Ethical Considerations in Pain Management'', states that in addition to deficiencies in the definition of pain, many factors also play a role in inadequate pain management. The fact of the training of health professionals on pain during their medical education being still quite insufficient and the lack of knowledge and skills in the process of pain definition and grading of health professionals, prejudices that the pain is exaggerated by the patient due to certain personal psychological and cultural factors, the lack of knowledge of pain assessment methods, pain clinics being few in numbers, the patients who are not consulted or the delays in the process of consultation are the most common causes of inadequate pain management. According to the author, inaccurate and incomplete information about the drugs and methods used in pain treatment also limits pain management and makes process management difficult. Lack of sufficient knowledge of drugs used in pain treatment and their mechanisms of action, duration of action and side effects by healthcare professionals dealing with terminal stage patients, insufficient training in undergraduate and specialist training on drug side effects, types, routes of use, pharmacodynamics and pharmacokinetics, opioid side effects and prejudices and fears about opioid use has been pointed out as important factors. Because of these difficulties encountered in pain treatment, inadequate pain treatment is a common situation, it is very important to apply rational treatment to each patient at the minimum level as the most basic patient right and also it is very important that it is patient's right to get the pain treatment with appropriate tools and appropriate doses at appropriate times.
In their article titled ''Immunotherapy in Neuropathic Pain'', Özge Özen and Almıla Gülsün Pamuk state that neuropathic pain is pain caused by a damage or disease of the somatosensory system. The also state that autoantibodies also play a role in acquired disorders of the nervous system and that pain can be improved with immunotherapies as well as plasma exchange, which directly reduces antibodies. In this context, immunotherapies used in diabetic neuropathy, chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy, multifocal motor neuropathy and postherpetic neuralgia are also discussed in this review.
Banu Kılıçaslan and Aslı Melek, in their article that is titled ''Use of Analgesic Adjuvant Drugs and New Approaches in the Treatment of Pain'', state that analgesic adjuvants are drugs that have been shown to be effective in the treatment of certain pain groups, although they are primarily used in the treatment of other diseases. These drugs include antidepressants, anticonvulsants, antipsychotics, antiarrhythmics, NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) antagonists, corticosteroids, capsaicin and alpha lipoic acid. In their article titled ''Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs'', Fatma Sarıcaoğlu and Meriç Batur state that in the pharmacological treatment of pain, the step treatment method recommended by the WHO in 1986 is still widely used, and according to this method, nonopioid analgesics (non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) are the first line treatment and the frequency of use of these drugs in the community is approximately 5%. According to the article, the therapeutic activities of NSAID are related to their anti-inflammatory, analgesic and antipyretic effects, and the main mechanism of these effects of NSAIDs is through inhibition of the cyclooxygenase (COX) enzyme. NSAIDs are examined in 8 categories according to their chemical structures: salicylic acid and its esters, paraaminophenol derivatives, fenamic acids, propionic acids, acetic acids, pyrazolones, oxicams, coxibs.
In their article titled ''New Developments in Cancer Pain'', Sehend Debbağ and Nalan Örnek Çelebi state that pain is an important factor affecting the quality of life of patients with cancer, and despite significant advances in the diagnosis and treatment of cancer, the neurophysiology of cancer pain has not been fully elucidated yet. Despite all the drawbacks in the use of opioids in cancer pain and palliative care patients, the World Health Organization, medicolegal specialists and bioethics experts emphasize the need to be generous in the use of opioids in cancer patients. Many potential treatment targets have been identified that could allow the development of new pharmacological drugs, and besides these developments, it was stated that non-pharmacological treatment methods, especially invasive interventions, visceral and central blocks, are proven effective methods in the treatment of cancer pain and become applicable at every stage regardless of step the therapy. Cancer pain is difficult to treat, and the application of a multimodal approach and multidisciplinary approaches have been recommended.
Finally, in their article titled ''Invasive Procedures and Latest Approaches in Algology'', Nalan Örnek Çelebi and Kayacan Kaya state that the process of introducing new analgesics in the light of modern theories and making use of invasive methods for chronic pain is together with the development of regional anesthesia. They say that with increasing data on their efficacy and safety, these procedures in pain management will find an increasingly larger place in daily practice.
In the text of ''Declaration that Access to Pain Management is a Fundamental Human Right'' published by the International Pain Organization (IASP), access to pain treatment was seen as a human right and defined universal rights regarding the approach to the painful patient within the framework of general ethical principles:
- Everyone, without any discrimination, has the right to access to the treatment of pain.
- Patients with pain have the right to know about their pain and to know how to treat their pain.
- All people with pain have the right to have their pain appropriately assessed and properly treated by trained healthcare professionals.
In our country, within the framework of legal limits and available health resources, it is our responsibility to create and assist in the formation of laws, policies and systems that do not prevent and help people with pain to achieve a full and adequate pain management.
I wish you good readings, with the hope that this book, in which we have dealt with Current Approaches and Innovations in Pain Treatment, will contribute to this goal and process.
Prof. Dr. Nalan ÖRNEK ÇELEBİ
Editor
Assoc. Prof. Önder İLGİLİ, MD Associate
Editor
International Pain Research Association defines the pain as ''an unwanted, uncomfortable, sensory and emotional experience that is related to an actual or potential tissue damage.''
It is known to us that chronic pain seriously affects the quality of life of one out of every five people in the society, and even the strongest drugs we have may become ineffective over time. On the other hand, pains mechanism, as a phenomenon that we almost all experience in different periods of our lives, is not yet fully enlightened by medicine and biomedical research. As stated above, it is considered as an individual / subjective experience in which biological, psychological, sociological, genetic and epigenetic factors play a determining role.
Pain is also an "important public health problem" that creates a financial burden on society all over the world. In this context, in order to overcome existing obstacles in providing effective pain management for all healthcare professionals; Their efforts to prevent, evaluate and treat pain, to determine methods and strategies to minimize inequalities in access to healthcare services, and to conduct research for these purposes are valuable. Social awareness about pain as a public health problem actually requires researching the cultural and sociological meanings of pain. On the other hand, it is important to determine and implement effective education strategies for the public as well as health professionals.
In conventional treatment models, first curative treatment is started, then transition to palliative treatment and eventually death occurs, while in new treatment models, palliative and supportive treatment is started from the beginning of the disease, together with the disease modifying and curative treatment. Nowadays, paternalistic, curative, treatment to the end has left its place to treatment, which is curative but patient-patient-centered, giving importance to quality of life, and palliative treatment is started simultaneously. In this context, end-of-life decisions are developing as a comprehensive and multidisciplinary area of expertise. The aim of the palliative care program is to improve the quality of life for the patients and their relatives not only in the last stage of the disease, but throughout the treatment of the disease since the diagnosis is made. The core issue of palliative care is the management of pain and relief of symptoms (due to disease or treatment). Therefore, palliative care is directed towards the quality of life of patients.
In this book, where Current Approaches and Innovations in Pain Management are discussed, Firstly, Seda Banu Akıncı and Yağmur Can Dadakçı state that opioids constitute one of the cornerstones of pain treatment in their article titled ''The Usage of Opioids in Pain Management and the Latest Approaches''. In the light of current knowledge, they state that in the treatment of chronic pain, non-cancerous pain, multiple non-opioid pharmacological approaches are primarily used, and opioids are preferred in cases of severe functional limitation due to pain.
In their second article titled 'The Usage of Cannabinoids in Pain Management and the Latest Approaches', the same authors state that cannabinoids, which are known to have been used in the field of health for thousands of years, even though having lost their popularity for a period, again appear as a beacon of hope when the current approaches are ineffective.
The authors, Murat Tümer and Özgür Canbay, in their article ''Current Approach to Acute Pain Management''; mention the importance of early recognition, follow-up and early treatment of acute pain since post-operative acute pain may lead to late mobilization of patients, prolonged hospital stay, chronic pain and vital complications. According to the authors, many pharmacological agents and analgesic methods are used in the treatment of acute pain, and the traditional use of intravenous (IV) opioids alone is now being abandoned. Thanks to preventive and multimodal analgesia approaches, acute pain treatment can now be performed in a more balanced and effective manner, and these methods also reduce side effects.
Ayşe Heves Karagöz and Elif Kılıç Çakmak in their article titled ''Pain Management in Pediatric Patients and the Latest Approaches'' stated that it is important to have information about pain types and classification so that children do not experience pain trauma. They stated that multimodal approaches including non-pharmacological, pharmacological treatments and regional techniques are applicable for effective pain management. They warn that the use of drugs in the pediatric age group should be cautious due to the difference in the amount of fat / water / protein in children, drug elimination and absorption.
Nüket Örnek Büken, in her article titled ''Ethical Considerations in Pain Management'', states that in addition to deficiencies in the definition of pain, many factors also play a role in inadequate pain management. The fact of the training of health professionals on pain during their medical education being still quite insufficient and the lack of knowledge and skills in the process of pain definition and grading of health professionals, prejudices that the pain is exaggerated by the patient due to certain personal psychological and cultural factors, the lack of knowledge of pain assessment methods, pain clinics being few in numbers, the patients who are not consulted or the delays in the process of consultation are the most common causes of inadequate pain management. According to the author, inaccurate and incomplete information about the drugs and methods used in pain treatment also limits pain management and makes process management difficult. Lack of sufficient knowledge of drugs used in pain treatment and their mechanisms of action, duration of action and side effects by healthcare professionals dealing with terminal stage patients, insufficient training in undergraduate and specialist training on drug side effects, types, routes of use, pharmacodynamics and pharmacokinetics, opioid side effects and prejudices and fears about opioid use has been pointed out as important factors. Because of these difficulties encountered in pain treatment, inadequate pain treatment is a common situation, it is very important to apply rational treatment to each patient at the minimum level as the most basic patient right and also it is very important that it is patient's right to get the pain treatment with appropriate tools and appropriate doses at appropriate times.
In their article titled ''Immunotherapy in Neuropathic Pain'', Özge Özen and Almıla Gülsün Pamuk state that neuropathic pain is pain caused by a damage or disease of the somatosensory system. The also state that autoantibodies also play a role in acquired disorders of the nervous system and that pain can be improved with immunotherapies as well as plasma exchange, which directly reduces antibodies. In this context, immunotherapies used in diabetic neuropathy, chronic inflammatory demyelinating polyradiculopathy, multifocal motor neuropathy and postherpetic neuralgia are also discussed in this review.
Banu Kılıçaslan and Aslı Melek, in their article that is titled ''Use of Analgesic Adjuvant Drugs and New Approaches in the Treatment of Pain'', state that analgesic adjuvants are drugs that have been shown to be effective in the treatment of certain pain groups, although they are primarily used in the treatment of other diseases. These drugs include antidepressants, anticonvulsants, antipsychotics, antiarrhythmics, NMDA (N-methyl-D-aspartic acid) antagonists, corticosteroids, capsaicin and alpha lipoic acid. In their article titled ''Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs'', Fatma Sarıcaoğlu and Meriç Batur state that in the pharmacological treatment of pain, the step treatment method recommended by the WHO in 1986 is still widely used, and according to this method, nonopioid analgesics (non steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs) are the first line treatment and the frequency of use of these drugs in the community is approximately 5%. According to the article, the therapeutic activities of NSAID are related to their anti-inflammatory, analgesic and antipyretic effects, and the main mechanism of these effects of NSAIDs is through inhibition of the cyclooxygenase (COX) enzyme. NSAIDs are examined in 8 categories according to their chemical structures: salicylic acid and its esters, paraaminophenol derivatives, fenamic acids, propionic acids, acetic acids, pyrazolones, oxicams, coxibs.
In their article titled ''New Developments in Cancer Pain'', Sehend Debbağ and Nalan Örnek Çelebi state that pain is an important factor affecting the quality of life of patients with cancer, and despite significant advances in the diagnosis and treatment of cancer, the neurophysiology of cancer pain has not been fully elucidated yet. Despite all the drawbacks in the use of opioids in cancer pain and palliative care patients, the World Health Organization, medicolegal specialists and bioethics experts emphasize the need to be generous in the use of opioids in cancer patients. Many potential treatment targets have been identified that could allow the development of new pharmacological drugs, and besides these developments, it was stated that non-pharmacological treatment methods, especially invasive interventions, visceral and central blocks, are proven effective methods in the treatment of cancer pain and become applicable at every stage regardless of step the therapy. Cancer pain is difficult to treat, and the application of a multimodal approach and multidisciplinary approaches have been recommended.
Finally, in their article titled ''Invasive Procedures and Latest Approaches in Algology'', Nalan Örnek Çelebi and Kayacan Kaya state that the process of introducing new analgesics in the light of modern theories and making use of invasive methods for chronic pain is together with the development of regional anesthesia. They say that with increasing data on their efficacy and safety, these procedures in pain management will find an increasingly larger place in daily practice.
In the text of ''Declaration that Access to Pain Management is a Fundamental Human Right'' published by the International Pain Organization (IASP), access to pain treatment was seen as a human right and defined universal rights regarding the approach to the painful patient within the framework of general ethical principles:
- Everyone, without any discrimination, has the right to access to the treatment of pain.
- Patients with pain have the right to know about their pain and to know how to treat their pain.
- All people with pain have the right to have their pain appropriately assessed and properly treated by trained healthcare professionals.
In our country, within the framework of legal limits and available health resources, it is our responsibility to create and assist in the formation of laws, policies and systems that do not prevent and help people with pain to achieve a full and adequate pain management.
I wish you good readings, with the hope that this book, in which we have dealt with Current Approaches and Innovations in Pain Treatment, will contribute to this goal and process.
Prof. Dr. Nalan ÖRNEK ÇELEBİ
Editor
Assoc. Prof. Önder İLGİLİ, MD Associate
Editor
.: Process List